Aumento del riesgo de suicidio | 04 ABR 11

Los pacientes con depresión y abuso de alcohol presentan características distintivas

Los pacientes con trastorno depresivo mayor en comorbilidad con trastorno por consumo de alcohol presentan un nivel significativamente superior de morbilidad y de comorbilidades en comparación con aquellos que sólo tienen trastorno depresivo mayor.
Autor: Dres. Sher L, Stanley B, Oquendo M Fuente: SIIC Journal of Clinical Psychiatry 69(6):907-915, Jun 2008

Introducción y objetivos

Tanto el trastorno depresivo mayor (TDM) como los trastornos por consumo de alcohol (TCA) son enfermedades muy prevalentes. Asimismo, los pacientes con depresión frecuentemente presentan comorbilidad con trastornos por consumo de alcohol. Esto representa un desafío diagnóstico y terapéutico y afecta tanto el curso de la depresión como la respuesta al tratamiento habitual. De acuerdo con la información disponible, la comorbilidad entre la depresión y el consumo de alcohol supone aumento del riesgo de suicidio. También se observó una asociación entre la presencia de morbilidad, tendencia suicida y agresividad y la comorbilidad entre ambas enfermedades. A propósito, los pacientes con tendencia suicida son más agresivos en comparación con aquellos sin ella y el alcoholismo crónico genera desinhibición y aumenta la probabilidad de agresividad.

El presente estudio se llevó a cabo en pacientes con TDM con comorbilidad con TCA o sin él. El objetivo fue corroborar que los pacientes con TDM/TCA representan una población con características clínicas y neurobiológicas especiales. Entre éstas se destaca el curso más grave y el inicio más temprano de la enfermedad y el nivel superior de morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes con TDM que no consumen alcohol.

Pacientes y métodos

Participaron 505 individuos con TDM, 187 de los cuales tenían TCA como comorbilidad. Ninguno presentaba enfermedades clínicas ni había consumido alcohol u otras sustancias durante al menos 2 meses. Tanto la abstinencia como el estado clínico de los pacientes se evaluaron mediante análisis toxicológicos, clínicos y de laboratorio. La presencia de trastornos psiquiátricos se corroboró mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV. La gravedad de la depresión fue valorada mediante la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) y el Beck Depression Inventory. Para evaluar el antecedente de agresividad e impulsividad se aplicaron la Brown-Goodwin Lifetime History of Aggression Scale y la Barratt Impulsivity Scale, respectivamente. La hostilidad fue valorada con el Buss-Durkee Hostility Inventory, en tanto que la desesperanza se midió con la Beck Hopelessness Scale. Para valorar el antecedente de intentos de suicidio se empleó la Columbia Suicide History Form, en tanto que el nivel de daño generado por estos intentos fue valorado mediante la Beck Lethality Rating Scale. Los intentos de suicidio y la gravedad de la ideación suicida se evaluaron con la Suicide Intent Scale y la Scale for Suicide Ideation, respectivamente. Otros parámetros aplicados fueron la St. Paul-Ramsey Life Events Scale y el Reasons for Living Inventory.

Resultados

El grupo con TDM/TCA estuvo integrado por una proporción mayor de hombres y por individuos de menor edad en comparación con el grupo que sólo presentaba TDM.  Estas diferencias se consideraron al efectuar las comparaciones entre ambos grupos. Los pacientes con TDM/TCA presentaron mayor número de episodios depresivos, intentos de suicidio y hospitalizaciones previas y edad menor en el momento de la primera internación psiquiátrica en comparación con el otro grupo. Asimismo, los pacientes con TDM/TCA tuvieron enfermedad más prolongada. El 8.6% y 48.8% de los pacientes con TDM/TCA comenzaron a consumir alcohol o drogas antes de los 13 y 18 años, respectivamente. 

La presencia simultánea de TDM/TCA se asoció con un puntaje más bajo en la HAM-D y con un puntaje mayor correspondiente a la agresividad, la hostilidad y la impulsividad en comparación con el diagnóstico sólo de TDM. La comorbilidad entre ambos trastornos también se vinculó con una frecuencia superior de trastornos conductuales durante la infancia. Los pacientes con ambos trastornos que iniciaron el consumo de sustancias antes de los 18 años presentaron un nivel mayor de agresividad durante la adolescencia en comparación con aquellos que iniciaron el consumo luego de los 18 años.

El antecedente de intentos de suicidio tuvo lugar en mayor medida en caso de comorbilidad entre el TDM y el TCA, que también se acompañó por mayor probabilidad de tabaquismo. Además, se verificó una asociación entre la presencia de comorbilidad y el antecedente de abuso infantil y alcoholismo en familiares de primer grado.

Los resultados del análisis de regresión logística indicaron que la cantidad superior de episodios depresivos mayores previos, el antecedente de agresividad y el tabaquismo se asociaron de manera independiente con el antecedente de TCA en presencia de depresión. A medida que aumentó la cantidad de episodios depresivos también se incrementó la probabilidad de presentar antecedentes de consumo de alcohol. Asimismo, el antecedente de agresividad y el tabaquismo se asoció con aumento de la probabilidad de tener TCA.

Discusión 

Los resultados obtenidos permiten indicar una asociación entre la depresión y el aumento del riesgo de TCA. Si bien la información sobre las diferencias entre los pacientes con TDM/TCA y aquellos que sólo presentan TDM es limitada, es posible efectuar ciertos señalamientos: por ejemplo, los pacientes con TDM/TCA eran mayores en el momento del inicio del estudio, de la primera internación psiquiátrica, del primer episodio depresivo mayor y del primer intento de suicidio. Asimismo, la comorbilidad entre ambos trastornos se asoció con una cantidad superior de episodios depresivos previos e intentos de suicidio y con un puntaje superior correspondiente a la agresividad, la hostilidad y la impulsividad. También se verificó una asociación entre la comorbilidad entre el TDM y el TCA y el tabaquismo, el antecedente de abuso y de TCA en familiares de primer grado. La mayor duración de la enfermedad observada entre los pacientes con comorbilidad no parece responsable de los hallazgos mencionados. Se observó una asociación entre la comorbilidad entre TDM/TCA y el puntaje superior correspondiente a la agresividad y el antecedente de más trastornos conductuales durante la infancia. Los autores sugieren que las diferencias entre ambos grupos se relacionarían con la cantidad de episodios depresivos previos, el antecedente de agresividad y el tabaquismo.

La menor edad se asoció con aumento del índice de comorbilidad con TCA, especialmente en la población masculina. Este hallazgo coincide con la mayor frecuencia de TCA en hombres e individuos jóvenes. La comorbilidad entre TDM/TCA también se relacionó con mayor cantidad de episodios depresivos y con menor edad en el momento de la primera internación psiquiátrica, el primer episodio depresivo mayor y el primer intento de suicidio, en comparación con la ausencia de comorbilidad con el TCA. Los resultados obtenidos coinciden con lo informado en estudios anteriores sobre el nivel superior de afecciones crónicas en individuos con depresión y TCA.

En comparación con los pacientes alcohólicos no depresivos, los individuos depresivos presentaron un mayor consumo diario de alcohol y mayor frecuencia de intentos de suicidio y antecedentes de alcoholismo en familiares de primer grado. Es posible que la comorbilidad entre TDM/TCA se relacione con trastornos neurobiológicos heredados o adquiridos que contribuyen con la morbilidad verificada en el presente estudio. Los resultados de estudios previos permiten sugerir que el sistema serotoninérgico está involucrado en las diferencias observadas entre ambos grupos. Asimismo, es posible que existan alteraciones de la corteza prefrontal que predisponen al consumo de alcohol. De hecho, esta región se asocia con mecanismos conductuales y emocionales involucrados en el abuso de alcohol.

Dado que la comorbilidad entre TDM/TCA se asoció con una mayor cantidad de episodios depresivos mayores previos, las intervenciones terapéuticas destinadas a mejorar la depresión y disminuir la ingesta de alcohol ayudarían a reducir la morbilidad que supone la coexistencia de ambas enfermedades. También es fundamental la intervención terapéutica temprana en pacientes adolescentes que consumen alcohol en forma indebida o tienen antecedentes de abuso.

La conducta suicida fue más frecuente entre los individuos con TDM/TCA en comparación con los pacientes que sólo presentaban TDM. En coincidencia, se informó una asociación entre el suicidio y ambos trastornos. También se halló que el consumo de alcohol predice la conducta suicida, aunque el mecanismo de asociación entre ambos factores es discutido. Según Conner y Duberstein, el riesgo de suicidio en pacientes con dependencia de alcohol se vincula con factores de predisposición como agresividad/impulsividad, alcoholismo grave, afectividad negativa y desesperanza. En cambio, tanto la depresión como los eventos estresantes se consideran factores precipitantes. El nivel elevado de factores precipitantes y de predisposición parece responsable de la elevada frecuencia de intentos de suicidio en pacientes con TDM/TCA. Los autores también sugieren que la agresividad e impulsividad suponen un riesgo elevado de dependencia de alcohol y que la primera no es una simple consecuencia de la intoxicación; de hecho, se propuso una relación causal entre el TCA y la impulsividad y agresividad, según la cual los pacientes que presentan TCA tienen mayor nivel premórbido del impulsividad y agresividad en comparación con los individuos que no presentan TCA. El mayor riesgo de TCA entre los pacientes con antecedente de trastornos conductuales durante la infancia, observado en el presente estudio, también coincide con lo informado en trabajos anteriores. 

En ensayos previos sobre la asociación entre el uso indebido de alcohol y el tabaquismo se informó que este último es un predictor de TCA no diagnosticado y su prevalencia es hasta 3 veces mayor en la población con trastornos por consumo de sustancias. Asimismo, el tabaquismo es más frecuente entre los pacientes alcohólicos y constituye un predictor de conducta suicida. La asociación entre el tabaquismo y la conducta suicida estaría mediada por el sistema monoaminérgico o la presencia de rasgos psicopatológicos como la agresividad y la impulsividad. Otra cuestión a destacar es la asociación entre la comorbilidad tabaquismo/TCA y la aparición de enfermedades clínicas. Finalmente, se menciona la importancia de los estresores ambientales como el antecedente de abuso respecto de la asociación entre el TCA y la depresión mayor.

Los resultados obtenidos permiten indicar que muchos pacientes con TDM/TCA tienen antecedentes de intentos de suicidio y que éstos aumentan la probabilidad de un intento de suicidio futuro. Además, los pacientes con TDM/TCA presentan más factores de riesgo de suicidio en comparación con aquellos que sólo tienen TDM. Por lo tanto, es necesario que los pacientes con TDM/TCA sean evaluados y tratados en forma intensiva.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona que no se evaluaron las características de los pacientes con TCA que podrían influir sobre el cuadro clínico y la respuesta al tratamiento. Tampoco se valoró la causalidad entre los factores analizados. Sólo participaron individuos residentes en áreas urbanas capaces de otorgar su consentimiento informado. Por lo tanto, la generalización de los resultados obtenidos a toda la población de pacientes depresivos no resulta adecuada.

Conclusión

Los pacientes con TDM/TCA presentan un nivel significativamente superior de morbilidad y de comorbilidades en comparación con aquellos que sólo tienen TDM. La presencia de ambos trastornos tuvo lugar en individuos que presentaron TDM y requirieron internación psiquiátrica a una edad menor. Además, este cuadro clínico se asoció con un nivel superior de conducta suicida en comparación con la presencia de TDM solo y con un nivel mayor de agresión, impulsividad y hostilidad. Estas características parecen asociarse con la disminución del funcionamiento del sistema serotoninérgico generada por el alcoholismo crónico. Lo antedicho permite destacar la importancia de evaluar la comorbilidad entre el uso indebido de alcohol y la presencia de impulsividad o agresividad con el fin de identificar a los pacientes con riesgo elevado de conducta suicida. Finalmente, la comorbilidad entre TDM/TCA se presenta en una población con características particulares que puede requerir atención especial con el fin de disminuir la morbimortalidad.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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