Historia natural del glaucoma de ángulo abierto

La información acerca del déficit de la función visual en glaucoma es limitada debido a que en seguida se administra tratamiento para reducir la presión visual en pacientes con glaucoma o defecto del campo visual, salvo en pacientes con glaucoma de presión normal.

Además del interés científico, el conocimiento de la progresión del glaucoma serviría para estimar el daño que produce la falta de atención médica a tiempo o para determinar los plazos razonables para realizar estudios o seguimiento de los pacientes con glaucoma.

También serviría para saber si la progresión natural difiere entre los distintos grupos de pacientes con glaucoma.

El EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial), es un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la eficacia de la reducción de la presión intraocular (PIO) en el glaucoma de ángulo abierto. Teniendo un grupo de control sin tratamiento, es el único ensayo que incluye pacientes con: 1) glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) con PIO elevada (PIO >21 mmHg), 2) GPAA con PIO normal o glaucoma de tensión normal (GTN) (PIO <21 mmHg) y 3) Glaucoma con pseudo-exfoliación. El GPAA es una sola patología, sin embargo la división en glaucoma de presión elevada y presión normal se utiliza mucho en la práctica y el riesgo del paciente varia según la PIO. El síndrome de pseudo- exfoliación es común en muchas partes del mundo.

En el EMGT, la mitad de los pacientes fueron incluidos en el grupo de control sin tratamiento, proporcionando una buena base de datos para estudiar el proceso natural del glaucoma. El objetivo de este artículo es describir el proceso natural de los tipos más comunes de glaucoma de ángulo abierto.

Pacientes y métodos:

Se evaluaron 118 pacientes de control: 46 con glaucoma de presión alta (GPA), 57 con glaucoma de presión normal (GPN) y 15 con síndrome de pseudo-exfoliación (GPEX). Se controló el campo visual de los pacientes cada tres meses.

Después de un seguimiento de seis años, 80 de los 118 pacientes (68%) presentaron progresión del defecto del campo visual. El grado de progresión y por lo tanto el tiempo vario considerablemente entre los tres grupos (GPA, GPN, GPEX) y entre pacientes del mismo grupo. El grado de progresión fue superior en pacientes con GPA que en aquellos con GPN y más alto aun en los casos de GPEX.

El nivel de PIO demostró ser un importante factor de progresión del glaucoma. Es interesante que los ojos con síndrome pseudoesfoliativo hayan sido los que avanzaron más rápido y que la diferencia haya sido altamente significativa a pesar de que el grupo de pacientes era menor, especialmente, si se tiene en cuenta que la PIO en línea base fue similar a la del grupo de GPA. La mayoría de los profesionales consideran que el GPEX es una patología más grave, pero la explicación siempre ha sido que los pacientes con esta patología tienen una PIO más alta. El presente análisis y el estudio de todos los pacientes del EMGT, tratados y sin tratar, indica que la pseudo exfoliación es un factor importante de progresión independientemente de la PIO.

Es sabido que la edad avanzada incrementa el riesgo de desarrollo de glaucoma en pacientes con PIO alta y de progresión del glaucoma. Sin embargo las diferencias entre el grado de progresión en jóvenes y ancianos fueron sorprendentes. Debe investigarse esta cuestión en nuevos estudios.

La fortaleza más importante de este informe es que el EMGT es el único estudio prospectivo con pacientes sin tratamiento. Se ha publicado información sobre el proceso natural en pacientes con GTN con anterioridad, pero estos pacientes son diagnosticados tarde en general y constituyen una minoría, excepto en Japón donde este tipo de glaucoma es común.

Un dato llamativo en los resultados del estudio fue la gran variabilidad entre pacientes en el grado de progresión, no solo entre los grupos, sino dentro del mismo grupo. Por lo tanto la progresión individual no puede predecirse, sino que debe ser determinada mediante controles regulares del campo visual. El glaucoma avanzó en la mayoría de los pacientes, durante el seguimiento. La variación promedio de DM asociada con progresión fue de -1,83 dB, en un estudio anterior que incluía a los pacientes de EMGT.

Se esta considerando seriamente el estudio de la población para detectar glaucoma, estos resultados son relevantes debido al 50% o mas pacientes con glaucoma que no han sido diagnosticados en el mundo occidental. Asimismo, muchos de estos pacientes del EMGT no tratados, progresaron solo muy lentamente y la progresión media del total de los pacientes corresponde a un progreso de campo visual completo hasta ceguera en aproximadamente 70 años. No obstante, hay una minoría importante que progresó más rápidamente y la progresión media fue alarmante, correspondiendo a un avance de campo visual completo a ceguera en 25 años. Con dicho grado de progresión y si el diagnostico se hace con la mitad del campo visual, la ceguera se alcanza en tan solo doce años. Los pacientes con GTN pierden la visión lentamente, la cuarta parte de la progresión media en pacientes con GTA. Los pacientes con pseudo exfoliación progresaron rápidamente, aun con valores de PIO bajos.

Los presentes resultados son importantes para justificar el uso en gran escala de la tonometría para identificar a las personas que podrían necesitar tratamiento anti-glaucoma. También proporcionan una nueva y necesaria pauta para determinar el éxito o fracaso de los distintos tratamientos contra el glaucoma.

Grado de progresión en pacientes con GPA, GPN y GPEX. El grado de progresión esta expresado en variación anual de los valores perimétricos de DM. El eje X esta dividido en intervalos de 1 dB y el eje Y muestra el porcentaje de pacientes dentro de cada categoría de pacientes. Por lo tanto 2% de 46 pacientes con GPN mostró una progresión de > 1 dB/ano. HTG=glaucoma de presión alta, MD= desviación media, NTG= glaucoma de presión normal, PEXG= glaucoma pseudoexfoliativo.