Terapéutica antiplaquetaria | 09 FEB 11

Prasugrel permite una mayor y más rápida inhibición plaquetaria que Clopidogrel

En síndromes coronarios agudos resulta en una inhibición plaquetaria más profunda y veloz, con muy baja tasa de eventos adversos.
Autor/a: Dres. Angiolillo D, Saucedo J, Effron M y colaboradores Fuente: SIIC J Am Coll Cardiol, 2010; 56:1017-1023, doi:10.1016/j.jacc.2010.02.072

Introducción

En la actualidad, se recomienda utilizar una combinación de aspirina y clopidogrel para prevenir la recurrencia de síndromes coronarios agudos y luego de intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Sin embargo, la respuesta al tratamiento con clopidogrel es variable; una alternativa para estos casos es el prasugrel que, si bien presenta un mecanismo de acción similar al clopidogrel (inhibe en forma irreversible el receptor P2Y12), tiene un efecto antiagregante plaquetario más potente. Con la administración de prasugrel luego de ICP se observaron menores tasas de eventos aterotrombóticos pero mayores porcentajes de hemorragias graves que con clopidogrel. Por este motivo, se justifica el cambio de clopidogrel a prasugrel en pacientes sometidos a intervenciones coronarias por un síndrome coronario agudo que no muestran buena respuesta antiagregante, aunque no se conocen con exactitud los efectos farmacodinámicos de esta medida.

Pacientes y métodos

El Switching Anti Platelet (SWAP) fue un ensayo de fase II, multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y de doble simulación, con un control activo, que fue diseñado para evaluar la respuesta farmacodinámica en pacientes tratados con clopidogrel luego de un evento coronario, que cambiaron el tratamiento a prasugrel, con una dosis de carga previa o sin ella. Se incluyeron individuos de entre 18 y 75 años, con una evolución de 30 a 330 días desde un evento coronario agudo, en terapia de mantenimiento con aspirina y clopidogrel. Se excluyeron a los sujetos con shock cardiogénico, arritmias ventriculares refractarias, insuficiencia cardíaca congestiva clases III y IV, así como los portadores de stent en la arteria coronaria izquierda principal, los que tuvieran planeada otra intervención coronaria durante el período del estudio, o que la hubieran realizado en los 30 días previos a su ingreso a éste. También se excluyeron los pacientes con alto riesgo de hemorragia, como aquellos con antecedentes de accidente cerebrovascular, neoplasias intracraneales, malformaciones arteriovenosas o aneurismas, y peso corporal < 60 kg.

En el curso de los 10 a 14 días previos a la aleatorización, todos los pacientes recibieron 75 mg de clopidogrel con el fin de mantener niveles plasmáticos estables. Dentro de las 24 horas de la última dosis de clopidogrel, los participantes fueron asignados en forma aleatoria a recibir dosis de carga (DC) de placebo y dosis de mantenimiento (DM) de 75 mg de clopidogrel (grupo clopidogrel DM); DC de placebo y DM de 10 mg de prasugrel (grupo prasugrel DM), o DC de 60 mg de prasugrel y DM de 10 mg de prasurgel (grupo prasugrel DC+DM). Este tratamiento se mantuvo durante 13 a 15 días, junto con una dosis de aspirina de entre 81 y 325 mg/día.

La función plaquetaria fue evaluada antes del ingreso, a las 24 horas de la última dosis de clopidogrel, a las 2 y a las 24 horas de recibir la DC y en la primera y segunda semana del tratamiento activo. Los estudios de función plaquetaria incluyeron agregación plaquetaria máxima (APM) luego de estimulación con ADP, índice de reactividad de P2Y12, determinado por vasodilatación inducida por fosforilación de una fosfoproteína, y unidades reactivas de P2Y12.

El criterio primario de valoración fue la comparación entre las APM medias inducidas por ADP luego de una semana de tratamiento con prasugrel DM y clopidogrel DM. También se llevaron a cabo comparaciones entre los otros tratamientos realizados: prasugrel DC+DM con clopidogrel DM y prasugrel DC+DM con prasugrel DM. Además, los dos grupos tratados con prasugrel se combinaron y se compararon con el grupo clopidogrel en el día 7 de tratamiento. El análisis se llevó a cabo en la población evaluable al día 7, que hubiera recibido al menos el 80% de las dosis durante la primera semana y con la última dosis de medicación en las 24 horas previas a la toma de la muestra para APM.

Los resultados de la APM se analizaron con un modelo lineal de efecto mixto, que incluyó el tratamiento, los momentos de tiempo y la interacción entre tiempo y tratamiento como efectos fijos, los individuos como efecto aleatorio y el valor basal de APM como covariable.

Se contempló la inclusión de 150 pacientes con el fin de asegurar que 120 completaran el estudio. La evaluación de seguridad se realizó por medio del control de signos vitales y de sangrado, así como de los efectos adversos informados por los pacientes. Las hemorragias se clasificaron de acuerdo con los criterios TIMI en mínimas, leves y graves. Las variables continuas se compararon mediante análisis de covarianza, y las categóricas, con la prueba de chi cuadrado. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

 

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