Uso de protocolos para el "destete" | 16 ENE 15

Reducción de la ventilación mecánica en adultos críticamente enfermos

El uso de un protocolo de destete puede lograr una disminución total de la duración de la VM y de la permanencia en la UTI.
Autor/a: B Blackwood, Fiona Alderdice, Karen Burns, Chris Cardwell BMJ2011;342:c7237

Introducción

Los estudios de observación han demostrado que la ventilación mecánica (VM) prolongada de los pacientes graves se asocia con resultados clínicos adversos. Los pacientes que tardan más en respirar sin asistencia respiratoria mecánica tienen tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad, incluyendo la neumonía y la lesión pulmonar asociadas a la ventilación mecánica.

Por lo tanto, es probable que la VM deba suspenderse tan pronto como los pacientes sean capaces de respirar en forma independiente. Por otra parte, los pacientes que dependen de un respirador artificial generalmente permanecen en la unidad de terapia intensiva (UTI)  requiriendo asistencia especializada y monitoreo frecuente.

En el contexto actual de la limitada disponibilidad de camas de UTI, un objetivo importante para los pacientes es optimizar los limitados recursos de cuidados intensivos (por ejemplo la enfermería y los costos del equipo). Por estas razones, la interrupción de la VM en el momento oportuno y en forma segura deben brindar resultados deseables para los pacientes y los médicos por igual, resaltando la necesidad de evaluar exhaustivamente las estrategias que ayuden a interrumpir la VM.

El proceso que conduce a decidir la interrupción de la VM se conoce como "destete". La decisión del momento y el método más adecuados para el destete depende del criterio y la experiencia del médico. Los médicos tienden a subestimar la probabilidad de éxito si se interrumpe la VM y las predicciones basadas solo en el criterio médico tienen baja sensibilidad (capacidad para predecir el éxito) y especificidad (capacidad para predecir el fracaso). Hasta hace un tiempo corto se contaba con pocas normas de atención en esta área basadas en datos científicos sólidos. Como consecuencia, existe una amplia variación en la práctica del destete.

Métodos de destete

Hay varias opciones o métodos de destete, entre ellas pruebas con pieza en T con períodos de tiempo intermitentes de respiración espontánea mientras el paciente todavía está intubado; la VM intermitente sincronizada implica la reducción gradual de la velocidad del respirador, por incrementos de 1 a 4 respiraciones/min; la presión de soporte del ventilador mediante la reducción gradual de la presión con incrementos de 2 a 6 cm H2O; la respiración espontánea mediante un circuito de ventilación con aplicación de presión positiva continua y las combinaciones de estas opciones y otras nuevas, como la presión intermitente de la vía aérea en dos niveles. La evidencia no es concluyente en cuanto a cuál de los métodos es mejor, aunque se ha sugerido que la VM sincronizada intermitente es la menos efectiva.

Los médicos tienen diferentes experiencias, habilidades y filosofías acerca del destete y, en vista de las diferentes posibilidades, ha habido un interés creciente en utilizar la práctica más apta para la UTI mediante el desarrollo de protocolos de destete que proporcionan una orientación estructurada.

Los protocolos tienen por objeto mejorar la eficiencia de la práctica siguiendo un consenso de especialistas, con el fin de reducir la variación secundaria a la aplicación del criterio y la experiencia individual. En general, en un protocolo de destete hay 3 componentes.

  1. El primero es una lista de criterios objetivos (a menudo denominados criterios para la "disposición a suspender") basados, en general, en factores clínicos, destinados a ayudar a decidir si un paciente está listo para respirar sin la ayuda de un ventilador.
     
  2. El segundo componente consiste en guías estructuradas para reducir el soporte del ventilador. Esto puede ser abrupto (por ej., con pruebas con respiración espontánea en una pieza en T) o en forma gradual, con una reducción gradual de la ayuda mecánica (por ej., VM intermitente sincronizada o ventilación con presión de soporte).
     
  3. El tercer componente es una lista de criterios para decidir si el paciente está listo para la extubación. En muchas UTI, los protocolos se presentan como guías escritas o algoritmos y parámetros del ventilador de forma manual, ajustado por los profesionales de la salud. Los últimos avances tecnológicos en el microprocesador del ventilador han permitido el desarrollo del manejo computarizado de la asistencia ventilatoria y el destete.

El manejo computarizado de la ventilación adapta la salida del ventilador a las necesidades del paciente mediante sistemas de circuito cerrado. Estos sistemas interpretan los datos de las vías respiratorias en tiempo real y proporcionan un ajuste continuo del nivel de asistencia a valores objetivo. Se ha sugerido que a través del modo "interacción" entre el paciente y el ventilador, el sistema de circuito cerrado puede mejorar la tolerancia a la VM y reducir el trabajo respiratorio.

Se han desarrollado múltiples programas comerciales informatizados de ventilación y destete, incluyendo la ventilación de soporte adaptativa, la ventilación proporcional asistida y la ventilación con presión de soporte. Varios estudios han explorado el uso de protocolos de destete en la práctica clínica y han demostrado que pueden ser seguros y efectivos para reducir el tiempo dedicado a la VM. Sin embargo, otros estudios realizados en diversas poblaciones no han demostrado beneficios.

Los resultados discordantes de estos estudios pueden reflejar el hecho de que los protocolos no solo varían por su composición. Si bien muchos protocolos incluyen criterios para la preparación para el destete y normas para la reducción del apoyo del ventilador, los criterios y las orientaciones específicos varían.

Por otra parte, no todos los protocolos incluyen criterios de extubación. Los protocolos son utilizados por los profesionales de la salud en diferentes ambientes (enfermeros, terapeutas respiratorios y médicos) y sistemas automatizados (computarizados). La poca evidencia existente sugiere que, además de los médicos, también las enfermeras y otros profesionales de la salud podrían guiarse por los protocolos. Estudios recientes han comparado los protocolos de destete para enfermeras o terapeutas respiratorias con los de destete tradicional utilizado por los médicos.
 
Los autores han sintetizado la mejor evidencia disponible en la actualidad sobre la eficacia de los protocolos de destete en comparación con ningún protocolo de destete de la VM para adultos críticamente enfermos. El protocolo y la revisión se pueden encontrar en la base de datos de Cochrane  (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Objetivo

Investigar los efectos de los protocolos de destete sobre la duración total de la VM, la mortalidad, los eventos adversos, la calidad de vida, la duración del destete y de la permanencia en la UTI y el hospital.

Diseño

Revisión sistemática.

Fuentes de datos

Registro Cochrane Central de Control Ensayos, Medline, Embase, CINAHL, LILACS, ISI Web of Ciencia, Actas de la Conferencia ISI, Cambridge Scientific Abstracts, y listas de referencias de artículos. No se aplicaron restricciones de idioma.

Revisión de los métodos

Se incluyeron ensayos aleatorizados y ensayos aleatorizados controlados parcialmente sobre e la interrupción de la VM con y sin protocolos en adultos en estado crítico.

Selección de datos

Tres autores evaluaron en forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. A priori, se realizó un análisis de subgrupos y sensibilidad. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados

Once ensayos incluyeron 1.971 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. En comparación con la atención habitual, la duración media geométrica de la VM en el grupo de protocolos de destete se redujo un 25% (10 ensayos), la duración del destete se redujo un 78% (6 ensayos) y la duración de la permanencia en la UTI, un 10% (8 ensayos). Se halló una heterogeneidad significativa entre los estudios para el total de la duración de la VM y del destete, que no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos, atendiendo al tipo de unidad o tipo de enfoque.

Comentarios

Principales conclusiones

En esta revisión sistemática se evaluó la evidencia de 11 ensayos sobre el efecto de los protocolos de destete sobre la duración de la VM en adultos críticamente enfermos.

Los autores hallaron que el uso de protocolos de destete se asoció con reducciones significativas de n los valores medios geométricos: 25% para la duración total de la VM; 78% para la duración del destete y 10% para la duración de la permanencia en UTI. Los autores reconocen que los resultados de los valores medios geométricos reportados en porcentaje son difíciles de interpretar clínicamente.

Para ilustrar estos resultados en las diferencias medias clínicamente relevantes, utilizaron los datos referidos a la duración de la ventilación de un gran estudio epidemiológico con 5.183 sobre las características y resultados en pacientes sometidos a VM. La duración media de la VM en este estudio fue de 144 horas.

El riesgo correspondiente de un protocolo de destete es la media que cabe esperar sobre la base de las estimaciones del efecto de esta revisión. Con este método, se pueden hallar reducciones en la duración total de la VM de un riesgo asumido de 144 horas a un riesgo correspondiente de 108 horas (108 a 131 horas); en la duración del destete, de 96 horas a 21 horas (7 a 66 horas) y en la duración de la permanencia en UTI de 11 días a 10 días (9-11 días).

Aunque los datos del conjunto de los resúmenes parecen apoyar el beneficio de los protocolos de destete, deben ser considerados con cautela debido a la significativa heterogeneidad entre los estudios, especialmente en relación con la duración total de la VM y la duración del destete.

Los autores exploraron la heterogeneidad mediante el análisis de subgrupos del impacto del tipo de UTI (mixta, neuroquirúrgica, quirúrgica, médica) y el tipo de enfoque (dirigido por profesionales o computarizado). Se hallaron inconsistencias entre los resultados y la poca evidencia estadística de las diferencias en el efecto del tratamiento, posiblemente debido al número pequeño de estudios con subgrupos para ser analizados.

El uso de protocolos para guiar el destete no afecta negativamente la mortalidad en UTI o el hospital.

No se encontró ningún efecto sobre los eventos adversos, incluyendo la reintubación, la autoextubación, la traqueostomía y el destete prolongado, aunque el metaanálisis realizado tuvo poco poder para investigar el impacto de las intervenciones en estos resultados, que fueron poco frecuentes.

Por otra parte, 3 estudios realizados en EE.UU. con el análisis de los costos básicos en UTI no mostraron una diferencia significativa entre las estrategias alternativas de destete.

Fortalezas y debilidades de la revisión

En esta revisión sistemática y metaanálisis de protocolos de destete, la mayoría de los ensayos utilizó métodos acertados y tenía un riesgo de error bajo. Sin embargo, sobre la base del GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), la calidad de las pruebas fue baja, debido principalmente a la gran variabilidad en las estimaciones del efecto.

Como resultado de esta heterogeneidad, “nuestros resultados deben ser interpretados con precaución” dicen los autores. Los métodos en los estudios se vieron limitados por la incapacidad de un personal clínico ciego para el método de destete, por lo tanto es posible que las decisiones y las acciones médicas hayan estado influenciadas, dando como resultado estimaciones sesgadas del efecto del tratamiento.

Como en estos estudios de destete no es factible la intervención de personal ciego, el control ciego se hizo a través de los investigadores que hicieron la recolección de datos; en 8 de los 11 estudios se comprobó que el riesgo de error fue bajo. Seis de los 11 estudios fueron realizados en EE.UU., lo cual podría limitar la generalización de los resultados a otros sistemas de salud.

Implicancias para la práctica clínica

El destete es un proceso complejo y no se han hallado las razones de su heterogeneidad. La discordancia en los resultados entre los estudios podría tener su origen en factores contextuales (diferencias en las poblaciones de pacientes y la práctica habitual dentro de las unidades) o factores de intervención (diferencias en la determinación de la preparación para el destete, modos de ventilación y las variables utilizadas en los protocolos de destete).

 

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