Revisión sistemática y metanálisis (sepsis) | 09 ABR 12

Algoritmos orientados por la Procalcitonina en la UCI

Debido al creciente interés por hallar estrategias que reduzcan la resistencia a los antibióticos los autores se proponen determinar la eficacia y la seguridad de algoritmos orientados por la procalcitonina para tratar a pacientes sépticos.
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Autor/a: Dres. Kopterides P, Siempos I., Tsangaris I., Tsantes A., Armaganidis A. Crit Care Med 2010; 38:2229 –2241

Introducción

Estudios recientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos, pediátricas y neonatales mostraron que la mayoría de los pacientes están infectados y reciben antibióticos (ATB). La sepsis prolonga la hospitalización y aumenta la mortalidad, pero lamentablemente sus manifestaciones clínicas inespecíficas dificultan su diagnóstico. Por otro lado, cada hora de demora en administrar ATB en las primeras 6 horas del tratamiento de pacientes sépticos conlleva la disminución del 7,0% en la supervivencia. Los médicos que tratan a pacientes graves con “aspecto séptico” deben sopesar la administración oportuna de ATB de amplio espectro en relación con la facilitación del surgimiento de resistencia a los mismos y el aumento de los costos de la atención sanitaria.

Se han probado más de 150 biomarcadores como posibles marcadores diagnósticos de sepsis. Entre ellos, la procalcitonina (PCT), un precursor de la calcitonina, parece ser la más prometedora.

Los autores procuraron determinar la eficacia y la seguridad de algoritmos orientados por la PCT para el tratamiento de los pacientes sépticos en la UCI. Para ello, efectuaron la revisión sistemática y el metaanálisis de los estudios aleatorios controlados sobre la evolución de pacientes sépticos graves tratados con un algoritmo basado sobre la PCT o sin él.

Materiales y Métodos

Fuentes de datos: MEDLINE, Scopus, Cochrane Central Register of Controlled Trials (hasta abril de 2010), y la bibliografía de las publicaciones encontradas. Se incluyeron sólo estudios aleatorios controlados sobre el empleo de ATB y la evolución clínica de los pacientes de UCI tratados con un algoritmo orientado por PCT o según la práctica habitual. No se incluyeron estudios efectuados fuera de la UCI.

Parámetros de resultados principales: exposición a los ATB (duración del tratamiento para el primer episodio de infección, días sin administración de ATB a los 28 días del ingreso al estudio y duración total de la antibioticoterapia). Parámetros de resultados secundarios: mortalidad hospitalaria y mortalidad por todas las causas a los 28 días, duración de la estadía en la UCI y en el hospital, días sin respiración asistida, tasas de infección recidivante o persistente, sobreinfección y costo de tratar a pacientes graves sin algoritmo orientado por la PCT.

Resultados

Selección de estudios

Sólo siete estudios aleatorios controlados publicados después de 2007 reunieron los criterios de inclusión para esta revisión sistemática. Seis de ellos se centraron sobre adultos con enfermedades graves y uno sobre neonatos. Cada estudio incluyó desde 27 hasta 621 pacientes. El total de pacientes estudiados fue de 1131, todos hospitalizados en UCI con presunta sepsis (adultos 1010 pacientes; neonatos 121 lactantes con edad gestacional ≥ 34 semanas)

Sólo dos de los estudios fueron multicéntricos. De los 1010 adultos, aproximadamente el 40% sufría infecciones extrahospitalarias y el 60% infecciones intrahospitalarias. La infección más frecuente que generó la sepsis fue neumonía en los pacientes clínicos y peritonitis en los pacientes quirúrgicos.

Los algoritmos basados sobre la PCT se habían diseñado para influir principalmente sobre la decisión de suspender los ATB (seis estudios), mientras que en un estudio también influyeron sobre la decisión recomenzar con ATB. Es interesante que en un estudio la cifra de PCT tuvo efecto no sólo sobre la decisión de cambiar los ATB, sino sobre todo el plan terapéutico. En algunos casos los médicos se rehusaron a suspender los ATB, a pesar de los resultados de la PCT.

Síntesis de los datos

Exposición a los ATB. Cinco estudios con un total de 938 adultos graves mostraron que la duración de la antibioticoterapia para el primer episodio de infección fue aproximadamente 2 días menor para los pacientes tratados con un algoritmo según la PCT en lugar del tratamiento tradicional.

La duración total del tratamiento con ATB en el grupo tratado según la PCT fue aproximadamente 4 días menor. Además, estos algoritmos generaron casi 3 días extra sin ATB durante el período de seguimiento de 28 días en tres estudios. Los pacientes asignados a antibioticoterapia orientada por la PCT tuvieron significativamente menos días de exposición a los ATB por 1000 días de pacientes hospitalizados en relación con el grupo control en los dos estudios que comunicaron este parámetro:(653 vs. 812 días en un estudio y 541 vs. 644 días en el otro, mientras que el número total de días de exposición a los ATB fue 1077 vs.1341 días en el estudio que también comparó el grupo tratado con PCT con el grupo tratado según la práctica habitual).

En el estudio neonatal, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de neonatos tratados con ATB durante más de 72 horas entre el grupo control (82%) y el grupo PCT (55%) (reducción del riesgo absoluto = 27%; OR = 0,27). Además, el algoritmo según la PCT acortó la antibioticoterapia para el primer episodio de infección en un promedio de 22,4 horas (79,1 vs. 101,5 horas: prueba de la t P = 0,012) y disminuyó las dosis de amoxicilina administrada (prueba de la t P = 0,013).

Mortalidad

Ningún neonato murió por sepsis en el estudio neonatal y, por lo tanto el esquema orientado por la PCT no tuvo efecto apreciable sobre la mortalidad intrahospitalaria o a los 28 días.

Todos los estudios incluidos en este metaanálisis proporcionaron datos sobre la mortalidad a los 28 días sin mostrar ninguna diferencia entre el grupo PCT y el de tratamiento habitual. Además, cuatro estudios proporcionaron datos sobre la mortalidad intrahospitalaria sin mostrar tampoco ninguna diferencia (317 pacientes).

Duración de la internación en UCI y en el hospital

Seis estudios proporcionaron datos sobre la duración de la hospitalización en la UCI y hallaron que fue medio día más corta en los pacientes tratados según la PCT, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa.

Tres estudios brindaron datos sobre la duración de la estadía en el hospital .No hubo diferencia significativa entre los pacientes asignados al tratamiento orientado por PCT y aquéllos con el tratamiento habitual.

Días sin respiración asistida

Dos estudios informaron que los pacientes tratados según la PCT no tuvieron más días sin respiración asistida (722 pacientes).

Recidiva, recaída y sobreinfección

Tres estudios informaron sobre las tasas de sobreinfección durante el tiempo del estudio. El grupo PCT no tuvo mayores tasas de sobreinfección que el grupo control (790 pacientes). Con respecto a las tasas de recidiva, no se halló diferencia entre ambos grupos (801 pacientes).

En el estudio neonatal, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la proporción de neonatos tratados con ATB durante más de120 horas por presunta infección recidivante: 39% en el grupo estándar vs. 32% en el grupo PCT (diferencia del riesgo absoluto = 7%; OR = 0,71).

Costos

Un solo estudio reunió datos sobre las dimensiones económicas de la implementación de estrategias basadas sobre la PCT. Los autores hallaron que el costo del tratamiento con ATB se redujo significativamente en el 17,8% en el grupo orientado por la PCT en relación con el grupo control (p< 0,01).

Conclusiones

La síntesis de los datos obtenidos revela que la aplicación de algoritmos orientados por la PCT para tratar pacientes sépticos graves se asocia con:

1) menor exposición a los ATB.

2) menor tiempo de estadía en la UCI o el hospital.

3) tasas similares de sobreinfección y de recidivas de la infección.

4) no hubo cambios en la mortalidad.

Esto robustece el mensaje de este metaanálisis y quizás estimule a los médicos a decidir la duración del tratamiento con ATB no sobre la base de reglas empíricas, sino de un marcador sencillo de medir.

En países con alto consumo de ATB, la implementación de algoritmos orientados por la PCT puede producir disminución notable del empleo de ATB y de otros parámetros asociados, como las tasas de sobreinfección.

Se halló también que las tasas de infección recidivante o persistente no difirieron entre los grupos estudiados. Esto añade solidez a la afirmación de que los esquemas de antibioticoterapia basados sobre la PCT parecen ser seguros en la UCI.

Por último, no se halló diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre los pacientes tratados con estos algoritmos y los que recibieron el tratamiento estándar.

La mortalidad, si bien es un criterio de valoración inequívoco, es multifactorial en los pacientes en UCI y la manipulación de un solo componente del tratamiento raras veces produce disminución importante de la mortalidad.

En conclusión, los datos recogidos y evaluados sugieren que la implementación de algoritmos orientados por la PCT para el tratamiento de pacientes sépticos graves se asocia con menor exposición a los ATB sin comprometer los resultados clínicos, pero aún se necesitan más investigaciones para adoptar definitivamente esta estrategia.

 

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