Tratamiento intensificado vs standar (TIME-CHF) | 22 FEB 11

Factores predictivos de reinternación o mortalidad en Insuficiencia Cardíaca

La gravedad de la insuficiencia cardíaca y las comorbilidades fueron factores predictivos significativos de una nueva internación o de mortalidad en el transcurso de los 30 y 90 días posteriores a la inclusión.
Autor/a: Dres. Muzzarelli S, Leibundgut G, Brunner-La Rocca H Fuente: SIIC American Heart Journal 160(2):308-314, Ago 2010

Introducción

La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) ha aumentado progresivamente en relación con la mayor expectativa de vida de la población en general y de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en particular. Si bien el tratamiento de la IC mejoró en forma considerable, la enfermedad aún se asocia con morbilidad y mortalidad importantes. La IC ocasiona deterioro sustancial de la calidad de vida y costos significativos en los sistemas de salud. Uno de los objetivos principales de la terapia es reducir el índice de internaciones y evitar las descompensaciones; para ello, es necesario identificar a los pacientes con riesgo elevado de descompensaciones agudas.

La IC afecta principalmente a los sujetos de edad avanzada; sin embargo, en los estudios clínicos, estos pacientes han sido sistemáticamente excluidos. Los individuos de edad avanzada con IC representan un subgrupo especial, ya que, por lo general, tienen múltiples comorbilidades y suelen presentar trastornos cognitivos que comprometen el pronóstico y el tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue identificar los factores predictivos de mortalidad o de una nueva internación en el período inmediato posterior –en los primeros 30 y 90 días– a la inclusión en el Trial of Intensified versus standard Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF).

Métodos

La investigación abarcó pacientes de 60 años o más de 15 centros de Suiza y Alemania que participaron en el TIME-CHF. Los pacientes tenían IC sintomática y clase II o mayor de la New York Heart Association (NYHA), antecedente de internación por IC en el año previo y niveles de péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-BNP) más de 2 veces por encima del límite superior normal.

Fueron excluidos los pacientes con disnea de otra etiología, con enfermedad valvular que debían ser operados y con angina de pecho por isquemia, con intervención coronaria percutánea en el último mes o con cirugía coronaria con injerto en los 3 meses previos, entre otros criterios de exclusión.

El TIME-CHF fue una investigación prospectiva y multicéntrica en la cual los pacientes son tratados según los síntomas o en función de la sintomatología y de los niveles del NT-BNP. Luego de la aleatorización, los pacientes fueron seguidos durante 18 meses, con controles después de 1, 3, 6, 12 y 18 meses. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, clínicas y sociales y las comorbilidades no cardíacas.

Se calculó el puntaje Charlson. Todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transtorácica. La calidad de vida, los síntomas depresivos y la salud mental se valoraron con cuestionarios apropiados. Se dispuso de información del seguimiento en 614 sujetos a los 30 días y en 607 pacientes a los 90 días.

El parámetro principal de análisis fue la combinación de la mortalidad por cualquier causa o la internación en los primeros 30 y 90 días posteriores al momento de inclusión.

El análisis estadístico incluyó las pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney y de Fisher.

Resultados

La mediana de edad de los pacientes fue de más de 75 años; la principal causa de la IC fue la enfermedad coronaria con disfunción sistólica.

Sesenta y ocho pacientes alcanzaron el parámetro principal de evaluación a los 30 días y 160, a los 90 días (11% y 26%, respectivamente). Los índices de mortalidad a los 30 y 90 días fueron del 2% y del 7%, en igual orden, mientras que los índices de internación fueron del 10% y del 24%, respectivamente. La enfermedad cardíaca fue la principal causa de muerte; en cambio, se registró un número significativo de internaciones por otros motivos.

Las variables clínicas que permitieron anticipar evolución desfavorable a los 30 días incluyeron la clase mayor de acuerdo con los criterios de la NYHA, la presencia de angina de pecho, la IC por enfermedad coronaria, la colocación previa de un marcapasos, la enfermedad renal, la anemia y un mayor índice Charlson. Los mismos factores predijeron una nueva internación o el fallecimiento en el transcurso de los 90 días.

Por su parte, los pacientes con evolución adversa a los 30 días tuvieron, con mayor frecuencia, signos de congestión (edemas, aumento de la presión venosa yugular y rales pulmonares), menor presión arterial sistólica, mayor concentración de creatinina y niveles más bajos de hemoglobina. En tanto que los pacientes con evolución desfavorable a los 90 días presentaron signos más graves de congestión, tuvieron rendimiento más bajo en la prueba de caminata de 6 minutos, presentaron concentración más alta de NT-BNP y de creatinina y niveles más bajos de hemoglobina.

La tos seca predijo evolución desfavorable a los 30 días, mientras que los edemas y la ortopnea se asociaron con evolución adversa a los 90 días. Por su parte, la peor calidad de vida (valorada con el Duke Activity Status Index) y los síntomas depresivos fueron factores predictivos de evolución desfavorable a los 30 y a los 90 días.

En el modelo de variables múltiples, 6 factores predijeron la evolución a los 30 días: angina, menor presión arterial sistólica, anemia, edemas, niveles altos de creatinina y tos seca. Ocho parámetros predijeron la evolución a los 90 días: IC por enfermedad coronaria, implante de un marcapasos, puntaje Charlson elevado, aumento de la presión venosa yugular, rales pulmonares diseminados, edad avanzada, cirugía abdominal anterior y síntomas depresivos.

En el análisis que evaluó separadamente la muerte y la internación a los 90 días, la IC por enfermedad coronaria (odds ratio [OR]: 2.56; p = 0.02), la demencia (OR: 5.31; p = 0.01), las enfermedades del tejido conectivo (OR: 3.27; p = 0.03), los niveles del NT-BNP (OR: 2.96; p = 0.03), los valores de creatinina (OR: 1.15; p = 0.002), los rales pulmonares (OR: 2.04; p < 0.01) y la hipertensión (OR: 2.84; p = 0.05) predijeron la muerte a los 90 días.

El índice Charlson (OR: 1.14; p = 0.02), la angina (OR: 2.17; p < 0.01), la concentración de creatinina (OR: 1.06; p = 0.02) y el aumento de la presión venosa yugular (OR: 1.39; p < 0.01) fueron factores predictivos independientes de internación a los 90 días.

 

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