Introducción
En 1993, el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blod Presure recomendó que los pacientes diabéticos (DBT) deberían reducir su presión arterial (PA) a menos de 130/85 mm Hg, sobre la base de un ensayo de cohorte realizado en 1501 participantes. En otro estudio se comprobó que los sujetos DBT con hipertensión arterial (HTA) asignados a un control estricto de la PA presentan una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares. En 2002, la American Diabetes Association también adhirió al concepto del control estricto de la PA en esta población; luego concluyó que no existe un valor umbral para la PA y que los riesgos disminuyen aun dentro de los valores normales. Por otra parte, la American Heart Association recomendó que este mismo objetivo debería incluir a los pacientes con enfermedad coronaria (EC) en todas sus formas.
En un ensayo reciente que incluyó individuos con HTA pero sin DBT asignados en forma aleatoria a un control estricto de su PA (PA sistólica < de 130 mm Hg), los pacientes que recibieron tratamiento tuvieron una significativa menor prevalencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo y un riesgo significativamente inferior de morbilidad cardiovascular o de mortalidad en general. Sin embargo, otros estudios que incluyeron pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular demostraron un incremento significativo del riesgo y la mortalidad de causa cardiovascular. Además, en aquellos con diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular, los autores comprobaron un incremento significativo del riesgo cardiovascular entre aquellos que no lograron alcanzar con una PA menor o igual a 110 mm Hg.
El objetivo de este trabajo fue investigar la relación existente entre la PA sistólica (PAS) alcanzada y los resultados cardiovasculares entre los participantes del International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST) en los pacientes DBT con HTA y EC, ya que los autores postulan que quienes alcancen una PAS inferior a 130 mm Hg presentarán un menor riesgo de complicaciones cardiovasculares en comparación con los individuos con una PAS de entre 130 y 140 mm Hg.
Pacientes y métodos
Los autores realizaron un análisis sobre un subgrupo de 6 400 pacientes DBT mayores de 50 años con antecedentes de EC, que formaban parte de los 22 576 participantes reclutados para el INVEST. Los pacientes fueron tratados con verapamilo o atenolol como drogas de primera elección, a las que se les asoció trandolapril, hidroclorotiazida, o ambos, con el objeto de lograr una PAS inferior a 130 mm Hg y una PA diastólica inferior a 85 mm Hg. Los pacientes que alcanzaron esta meta fueron catalogados como que recibieron un tratamiento estricto, quienes se mantuvieron entre 139 y 130 mm Hg fueron considerados como con control habitual, y quienes tuvieron valores de PAS superiores a 140 mm Hg fueron calificados como con PA no controlada. Los criterios primarios de valoración fueron el primer evento de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatales o bien la mortalidad por todas las causas. El análisis estadístico se hizo mediante el análisis de la varianza para las variables continuas y la prueba de χ2 para las variables categóricas. Se tomó un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo. El valor de alfa = 0.05 tuvo un poder estadístico superior al 80% para detectar un hazard ratio (HR) de 1.12 o mayor.
Resultados
Durante el seguimiento de la cohorte hallaron que el 12.7% de los pacientes bajo control estricto, 12.6% de los sujetos bajo control habitual y 19.8% de los participantes con HTA no controlada sufrieron alguno de los eventos indicadores de los criterios de valoración. El HR fue estadísticamente significativo entre el primer y último grupo (1.46; p < 0.001). No hubo diferencias significativas entre los grupos de control estricto y habitual. El índice de mortalidad global fue del 11.0% en el grupo de control estricto frente al 10.2% del grupo de control habitual (HR 1.2; p = 0.06), mientras que en el seguimiento extendido fue del 22.8% para el primer grupo y de 21.8% para el segundo (HR 1.15; p = 0.04).
Discusión
Los autores afirman que existe escasa información que avale la disminución de los niveles de PAS con el objeto de reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En este estudio observacional, hallaron que la disminución de la PAS por debajo de 130 mm Hg en estos pacientes no se asocia con una reducción en la morbilidad cardiovascular, más allá de la verificada cuando se redujo la PAS por debajo de 140 mm Hg. Además, aumenta el riesgo de mortalidad, el cual persiste a largo plazo.
En distintos trabajos se comprobó que la reducción de la PAS mediante un control estricto de ésta se asocia con la disminución del riesgo cardiovascular. Sin embargo, los autores señalan que en ninguno de estos ensayos se alcanzaron los valores de referencia de PA propuestos, los cuales resultaron incluso, significativamente mayores (PAS alrededor de 140 mm Hg). De hecho dos de los ensayos más importantes sobre HTA (Hypertension Optimal Treatment y United Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS]) hallaron beneficios cardiovasculares y renales a pesar de alcanzar una PAS superior a 130 mm Hg.
El ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se realizó sobre 4 733 individuos, que fueron separados en dos grupos en forma aleatoria para realizar un tratamiento intensivo (PAS < 120 mm Hg) o estándar (PAS < 140 mm Hg). En este estudio se evaluaron el riesgo de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o mortalidad por causas cardiovasculares tras un período promedio de seguimiento de 4.7 años. A diferencia de los ensayos citados, en este trabajo alcanzaron el objetivo terapéutico. No hallaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a los criterios primarios de valoración, como tampoco en la mortalidad global y cardiovascular. Sin embargo, verificaron una reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular en el grupo de tratamiento intensivo.
Los autores destacan que este grupo también sufrió una mayor incidencia de efectos adversos graves atribuibles a la terapia antihipertensiva. Señalan que en el UKPDS obtuvieron mejores resultados debido a que la PAS disminuyó de 160 a 144 mm Hg, mientras que en el estudio ACCORD tuvieron menos beneficios porque la reducción de la PAS fue de 139 a 119 mm Hg, si bien se alcanzó la meta terapéutica. En el ensayo Appropiate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) en el que los pacientes sometidos a tratamiento antihipertensivo intensivo o moderado tuvieron valores similares de PA, no hallaron diferencias significativas entre ambos grupos tras 5 años de seguimiento, con excepción de la reducción de la mortalidad global. Este estudio se realizó en pacientes jóvenes y sólo la mitad de ellos tenía algún antecedente de enfermedad cardiovascular, a diferencia de los sujetos reclutados por el INVEST en el que observaron una mayor mortalidad.
En el UKPDS se realizó un seguimiento adicional de 10 años y se observó una pérdida de los beneficios obtenidos en el grupo sometido a un control estricto de la PA, dentro de los 2 años transcurridos tras la finalización del estudio. Cuando se efectuó una nueva evaluación al cabo de 20 años, no hallaron diferencias significativas en los distintos grupos. Durante el seguimiento a largo plazo de la cohorte del INVEST observaron que el aumento de riesgo de mortalidad que presentan los pacientes sometidos a un control estricto durante el estudio resultó persistente, por lo que los autores postulan que existe la posibilidad de que el mantenimiento sostenido de una PAS inferior a 130 mm Hg pudiera resultar peligrosa a largo plazo.
Los expertos advierten como limitaciones de esta investigación el hecho de que se trata de un estudio observacional, que parte de la información obtenida en un trabajo aleatorizado y controlado, y que los pacientes no fueron separados en grupos terapéuticos sino categorizados sobre la base de los resultados. Esto podría llevar a posibles factores de confusión. Las características similares de los pacientes podrían tener una influencia en la disminución de la PA; sin embargo, una vez que se ajustaron las diferencias en las características de base, no se hallaron diferencias en el riesgo para los criterios primarios de valoración. Agregan que esta información no puede generalizarse a los pacientes DBT sin EC.
Conclusiones
Los autores concluyen afirmando que el análisis de la información proveniente de los pacientes DBT reclutados para el estudio INVEST indica que el control estricto de la PAS no está asociado con la mejora de los resultados cardiovasculares en comparación con los pacientes sometidos al control habitual.
Ratifican que en la actualidad no existe información que indique que disminuir la PAS por debajo de 130 mm Hg sea beneficioso para los pacientes DBT, y enfatizan en que mantengan una PA entre 130 y 139 mm Hg, peso y dieta saludables y el control de otras manifestaciones de la morbilidad cardiovascular a fin de reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares a largo plazo.