Indicios que avalan la ablación por catéter | 29 AGO 11

El uso de fármacos y la ablación en la fibrilación auricular

En la fibrilación auricular, el control y el mantenimiento del ritmo sinusal que se obtiene mediante la ablación por catéter aparentan ser superiores a los que se alcanzan con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos.
Autor/a: Dres. Nault I, Miyazaki S, Haïssaguerre M European Heart Journal 31(9):1046-1054, May 2010

Introducción

A pesar de que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia de mayor prevalencia, todavía se discute cuál es el tratamiento de elección. Actualmente, la ablación por catéter (AC) es una de las prácticas estándar para la FA en varios países.

Distintas dificultades se presentan al intentar comparar los fármacos antiarrítmicos (FAA) con la AC, aunque los parámetros que podrían ser útiles para lograrlo son: la ausencia de recurrencia de arritmias durante el seguimiento, la disminución de la intensidad de la arritmia y la presencia de ritmo sinusal (RS) en la última consulta. También el criterio principal de valoración puede ser el momento en que se produce la primera recurrencia.

Un ensayo clínico detectó que, en comparación con la FA, el RS incrementa en un 47% la supervivencia y que el uso de FAA aumenta la mortalidad en un 49%. Si bien estos hallazgos sugieren que la reposición del ritmo beneficiaría a los pacientes, esto es mitigado por los efectos adversos que provocan los fármacos que se emplean para lograrlo y mantenerlo. La AC puede reestablecer el RS y evitar el uso prolongado de FAA en la mayoría de los pacientes. Lo que todavía no se pudo determinar es si esta intervención podría mejorar la supervivencia mediante el restablecimiento del RS.

Por este motivo, se llevó a cabo esta revisión para repasar la información disponible acerca de la aplicación de la AC y analizar el papel que ejerce el tratamiento farmacológico (TF) en esta arritmia.

Métodos

Para realizar este estudio los autores efectuaron una revisión sistemática de los artículos seleccionados a partir de Pubmed. Las palabras clave que se emplearon fueron: FAA, FA, cirugía, AC y arritmia auricular. Con la búsqueda se encontraron 8 estudios y 2 revisiones. También se tomaron en cuenta ensayos clínicos que compararon los FAA con la AC en la FA.

Control del ritmo con FAA

Estudios comparativos demostraron que la amiodarona es el fármaco más eficiente en la prevención de las recurrencias de la FA. Si bien en estos ensayos se observó que con esta droga la frecuencia de restablecimiento del RS fue la más alta, las recurrencias tuvieron lugar en el 35% de los casos. Los FAA clase 1C suprimen las recurrencias de la FA en el 30% al 63% de los pacientes con episodios reiterados de FA, mientras que el sotalol mantiene el RS de manera eficiente en el 32% al 73%. La dofetilida, un nuevo FAA, logró conservar el RS al año de tratamiento en el 79% de los pacientes con FA e insuficiencia cardíaca (contra el 42% en el grupo placebo). Recientemente se demostró que la droneradona prolonga el tiempo transcurrido hasta la aparición de la primera recurrencia, y al año, redujo el porcentaje de pacientes que las experimentan (en comparación con el placebo).

Distintos ensayos compararon el control que estos fármacos ejercen sobre el ritmo y sobre la frecuencia y se comprobó que la eficacia de los FAA en la regulación del primero es limitada, sobre todo porque el criterio de valoración que se tomó (la proporción de pacientes con RS en el último control) no refleja el control sobre el ritmo, ya que no se incluye a los episodios de FA que tuvieron lugar entre las visitas, con lo que de esta manera se magnifica la eficacia.

El fundamento de la ablación y las distintas estrategias

Las técnicas quirúrgicas de ablación se elaboraron sobre la hipótesis de que el proceso de fibrilación se genera por múltiples ondas pequeñas que se propagan a través de la aurícula. Es por esto que la compartimentación de la cavidad podría interrumpir los circuitos de reentrada que son los que perpetúan la fibrilación y, de esta manera, hacen que el corazón no pueda mantenerla. El hallazgo de que en la mayoría de los pacientes la FA es desencadenada por la actividad ectópica dentro de las venas pulmonares (VP) desplazó el interés hacia la estrategia para eliminar estos disparadores. No obstante, en la FA persistente la arritmia no depende solamente de estos sino que se autoperpetúa a partir de otras fuentes y de zonas que se encuentran fuera de estas venas. Asimismo, la remodelación auricular promueve que la arritmia continúe y hace que esta cavidad sea capaz de perpetuar la fibrilación.  

Inicialmente, la AC consistía en la destrucción de los centros disparadores dentro de las VP, aunque luego se comprobó que la lesión por radiofrecuencia en dichas venas aumentaba el riesgo de estenosis. Por este motivo, la estrategia se cambió por una más proximal que enmarca a las VP a nivel de la aurícula. Con esta técnica se logra la desconexión eléctrica de las cuatro VP, lo que disminuye el riesgo de estenosis y mejora los resultados a largo plazo.

En algunos casos se requiere la modificación del sustrato, sobre todo en la FA persistente, para restablecer y mantener el RS. La mayoría de la series informan la ablación compleja y fraccionada de electrogramas, ya que esto sería de gran utilidad en la reorganización del proceso de fibrilación y para alcanzar resultados más duraderos. Además del aislamiento de las VP, las lesiones lineales en la aurícula izquierda entre las dos VP superiores y entre las VP inferiores y el anillo mitral, mejoran estos resultados y el procedimiento en general. En la FA persistente, la combinación de dos de estas estrategias aumenta la eficacia de la intervención y la evolución a largo plazo. Otras técnicas se centran en la ablación de los plexos ganglionares, debido a que el sistema nervioso autónomo estaría relacionado con algunos casos de FA.

Las normativas actuales recomiendan que en todos los pacientes con este tipo de arritmia que son sometidos a AC se realice como mínimo la desconexión eléctrica de las cuatro VP. Esto suele ser suficiente para restaurar de manera duradera el RS en sujetos con FA paroxística y con episodios cortos de arritmia. En cambio, los pacientes con FA de larga evolución y persistente o permanente requieren de una ablación más extensa para lograr resultados satisfactorios.

 

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