Políticas sanitarias | 03 ENE 11

Reducción de la mortalidad infantil por diarrea e infecciones respiratorias en Brasil

Disminución de la mortalidad infantil en Brasil a través de un Plan de Salud Familiar.
Autor/a: Dres. Davide Rasella, Rosana Aquino and Mauricio L. Barreto Pediatrics 2010; 126; e534-e540

La Atención Primaria de la Salud (APS) se considera una de las principales vías para mejorar la salud de una población y para reducir la mortalidad materna e infantil, especialmente en  países en desarrollo. El enfoque actual de la APS oficialmente tuvo su inicio en la Conferencia Alma-Ata en 1978 y se basa en los principios de centralidad en las personas, continuidad, extensión e integración del cuidado.

En los últimos 30 años, los programas de APS han sido ampliamente desarrollados en África, Asia y América Latina, pero también en los países desarrollados. Sin embargo, la traducción de los valores en reformas tangibles ha sido desigual, y los programas han sido llevados a cabo usando una variedad de principios y enfoques organizativos. Recientemente, el renovado interés se ha centrado en la APS como una forma de reducir las crecientes desigualdades en la salud y de construir sistemas de salud con mayor costoefectividad.

En 1994, el Ministro de Salud de Brasil adoptó el Programa de Salud Familiar (PSF) como la estrategia nacional de APS. Desde entonces, el PSF ha experimentado una expansión espectacular, y a fines de 2008 se había aplicado en el 94% de los municipios brasileños, con una cobertura de casi el 50% de la población. El PSF tiene como objetivo ampliar el acceso a los servicios de salud pública, especialmente en un contexto de recursos limitados, y está conectado con los niveles de atención secundario y terciario para que los pacientes puedan ser derivados entre los mismos si es necesario. Según la legislación brasileña, todo este cuidado debe ser gratuito.

El PSF está fuertemente descentralizado y, de conformidad con la reglamentación nacional, se gestiona a nivel municipal. Cada equipo multidisciplinario, compuesto por un mínimo de un médico, una enfermera graduada, una enfermera auxiliar, y 4 a 6 trabajadores sociales, opera dentro de un área geográfica designada con una población de aproximadamente 3450 personas. Las actividades del PSF relacionadas con la salud infantil incluyen promoción de la lactancia materna, atención prenatal, inmunización, y prevención y  tratamiento de enfermedades infecciosas. Brasil está experimentando una reducción en las tasas de mortalidad de lactantes y niños menores de 5 años, a pesar de que éstas siguen siendo altas en comparación con países de condiciones económicas similares. Las reducciones han sido principalmente debido a una disminución de la mortalidad relacionada con enfermedades transmisibles, que ha conducido a un aumento relativo de las muertes por causas perinatales. Aunque el PSF representa uno de los cambios estructurales más importantes en el plano nacional del sistema de salud en los últimos años, pocos estudios han analizado su efecto sobre la salud de la población. En un estudio reciente que utilizó un modelo multivariado binomial negativo de panel de datos de determinados municipios brasileños desde 1996 a 2004, se reportó una disminución del 22% en la tasa de mortalidad infantil en los municipios con un servicio de PSF consolidado, en comparación con otros municipios sin este servicio; sin embargo, las causas específicas de muerte no fueron analizadas. El objetivo del estudio de los autores fue evaluar el impacto del PSF en las tasas de mortalidad de los niños menores de 5 años en los municipios brasileños entre los años 2000 a 2005, centrándose en sus efectos sobre las causas prevenibles principales de mortalidad en este grupo de edad: enfermedades diarreicas e infecciones de vías respiratorias inferiores.

Métodos

Este estudio tuvo un diseño ecológico y adoptó al municipio como unidad de análisis. Se utilizó un modelo longitudinal de datos o de panel, y se creó un conjunto de datos de varias bases de información de los años 2000 al 2005.

De los 5507 municipios brasileños en el 2000, se seleccionó un subgrupo que tenía información vital adecuada por lo menos durante tres años consecutivos dentro de un plazo de 6 años. La calidad de la información vital se evaluó según criterios previamente publicados: para los municipios con < 50000 habitantes, la tasa de mortalidad estandarizada por edad tenía que ser > 5 muertes/1000 habitantes, la relación entre las tasas de nacimiento registradas y las  estimadas de > 0.8, el porcentaje de defunciones definidas por enfermedad ("síntomas, signos, y hallazgos clínicos y de laboratorio anormales, no clasificados en otros sitios", correspondiente a los códigos R00-R98 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión)  < 20.7%, la desviación media para la tasa de natalidad < 17.1%, y la desviación media para la tasa estandarizada por edad < 20.9%. Para los municipios con > 50000 habitantes, la tasa de mortalidad estandarizada según la edad tenía que ser ≤ 6.3 muertes/1000 habitantes, la relación entre tasa de nacimientos registrada y estimada > 0.8, el porcentaje de muertes definidas por enfermedad < 16.2%, la desviación media para la tasa de natalidad < 8.1%, y la desviación media para la tasa de mortalidad estandarizada por edad < 6.1%.

Las tasas de mortalidad (neonatal, postneonatal, en niños menores de 5 años, y para causas específicas) fueron obtenidas por cálculo directo, utilizando la base de datos de certificados de defunción brasileña para cada año del estudio, seleccionando las muertes por edad y/o causa, y concentrándolas por municipio. Para las causas seleccionadas se utilizaron las siguientes categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión: enfermedades diarreicas (A00, A01, A03, A04, A06-A09), infecciones respiratorias bajas (J10-J18, J20-J22), y lesiones (V01-Y98). La mortalidad por lesiones fue incluida como control, ya que no hay evidencia de un efecto principal del PSF en esta causa de mortalidad. La cobertura anual del PSF se calculó como la relación entre la población cubierta por el programa, representada por la suma de las personas registradas y asistidas por cada unidad con PSF en el condado, y la población total del mismo municipio, y se clasificó de acuerdo a 4 categorías diferentes: sin PSF, baja cobertura (< 30% de la población), cobertura intermedia (del 30% al 69.9%), y alta cobertura ( > 70%).

Los autores seleccionaron un conjunto de variables que se reconocen en la literatura como determinantes para estudiar la mortalidad y disponibles en los sets de conjuntos de datos, y se utilizaron como covariables para los distintos modelos: tasa global de fertilidad (estratificado como < 2.32 y > 2.32 niños por mujer en edad de gestación, mediana de distribución), ingreso per cápita (mensual, en reales brasileños [RB], estratificado en ≤ 120 BR y > 120 BR, el umbral de pobreza nacional corresponde a 65 dólares estadounidenses), porcentaje de personas sin alfabetización básica entre la población mayor de 15 años (estratificado como < 11.1% y > 11.1%, mediana de distribución), porcentaje de personas que viven en hogares con agua corriente (estratificado como ≤ 96.9% y ≥ 96.9%, mediana de distribución), porcentaje de  personas que viven en hogares con sistemas cloacales (estratificado como < 71% y > 71%, mediana de distribución), y hospitales locales (presentes o ausentes en el municipio).

Fuentes de datos

Los datos utilizados en este estudio se recolectaron de sistemas informativos diferentes. Se obtuvieron las estadísticas vitales disponibles por el Ministerio de Salud de Brasil a partir del  Sistema de Información sobre Mortalidad, el Sistema de Información de Atención Primaria, el Sistema de Información sobre Nacidos Vivos y el Sistema de Información para Pacientes Ambulatorios. Para las variables socioeconómicas y demográficas, se utilizaron los datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística y del Atlas de Desarrollo Humano del Programa de Desarrollo de Naciones Unidas. Dado que estas covariables se obtuvieron de bases de datos de censos nacionales entre 1991 y 2000, los valores anuales para el periodo 2001-2005 fueron calculados por extrapolación lineal.

Análisis estadístico

Se utilizaron modelos de regresión binomial negativa multivariados para panel de datos con  especificación de efectos fijos. La regresión binomial negativa se utiliza cuando el resultado a analizar es un recuento y cuando se asume que en el modelo de Poisson la media no es igual a la varianza, por lo general porque los datos presentan mayor dispersión. Los modelos longitudinales o de panel de datos incluyen, además de una perturbación o término de error, un segundo término de control para las características invariables en el tiempo no observadas, por ejemplo, características geográficas, históricas, o socioculturales de cada municipio. La elección de modelos con efectos fijos o efectos aleatorios se basó en el método por el cuál la muestra fue elaborada y en la especificación del test de Hausman. De acuerdo con estos criterios, el modelo de efectos fijos fue el más adecuado.

Para evaluar la asociación entre las tasas de mortalidad específicas y el nivel de cobertura del PSF, se calcularon las razones de las tasas de mortalidad, tanto crudas como ajustadas para un conjunto de factores demográficos, sociales y determinantes económicos como covariables, utilizando los municipios sin PSF como categoría de referencia. Un análisis de los mismos modelos con una covariable adicional, la proporción de muertes definidas por enfermedad, se realizó para evaluar el efecto de la calidad de la información de la causa de muerte en el impacto del PSF para las enfermedades diarreicas e infecciones de vías respiratorias inferiores. Para comprender el posible mecanismo de la actividad del PSF, se ajustaron los modelos de asociaciones bivariadas entre variables de proceso y cobertura del PSF. El número de actividades médicas básicas por habitante y por año, definido como el total de consultas médicas y tratamientos curativos en el nivel de atención primaria, y el número de visitas domiciliarias por médicos o enfermeras por familia al año, y que son complementarios a las visitas rutinarias de los trabajadores de la salud comunitarios, fueron seleccionados como variables dependientes.

Resultados

Los criterios de selección fueron cumplidos por 2601 (47%) de los 5507 municipios brasileños en el año 2000.

En el período comprendido entre los años 2000-2005, en el conjunto de municipios estudiados, las tasas de mortalidad de niños menores de 5 años disminuyó de 22.6 a 18.1/1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal, que en términos porcentuales representa la mayor proporción de mortalidad total de niños menores de 5 años, disminuyó (13.1 a 10.7/1000 nacidos vivos), mientras que la mortalidad postneonatal tuvo la mayor reducción (de 6.4 a 4.8/1000 nacidos vivos, lo que corresponde a una reducción del 25%). Entre las causas de mortalidad de los niños menores de 5 años, las tasas de mortalidad por enfermedades diarreicas disminuyó de 0.81 a 0.46/1000 nacidos vivos (una reducción del 43%), al igual que la mortalidad por infecciones respiratorias bajas (de 1.39 a 0.96/1000 nacidos vivos, una reducción del 31%); una ligera disminución se observó en la mortalidad debido a lesiones (de 1.13 a 1.03/1000 nacidos vivos).

Las condiciones socioeconómicas mejoraron globalmente: se observó una reducción en la tasa global de fecundidad y en el porcentaje de personas analfabetas de 15 años o más, mientras que se observaron incrementos en el ingreso mensual per cápita, el porcentaje de personas viviendo en casas con agua corriente, y el porcentaje de individuos viviendo en hogares con sistemas cloacales.

En el modelo ajustado de tasas de mortalidad de niños menores de 5 años, se hallaron reducciones  del 4%, 9% y 13% (todas estadísticamente significativas) para los niveles de cobertura bajo, intermedio y alto, respectivamente.

En la comparación del efecto del PSF en la mortalidad neonatal, postneonatal, y de 1 a 4 años de edad, la mayor reducción se encontró en las tasas de mortalidad postneonatal, con un 7%, 12% y 17% para niveles de cobertura en aumento. El menor efecto se observó en la mortalidad neonatal, alcanzando una reducción máxima del 11%. Entre las tasas de mortalidad de 1 a 4 años de edad, el efecto del PSF fue similar al observado previamente (2%, 9% y 12%).

Con respecto al efecto del PSF en las causas selectivas de mortalidad en niños menores de 5 años, los autores hallaron la más fuerte reducción en las enfermedades diarreicas, con una mayor pendiente dosis-efecto, alcanzando 11%, 18% y 31%, de acuerdo con el nivel de cobertura del PSF, mientras que se observó un efecto menor en las infecciones respiratorias bajas (13%, 20% y 19%). El PSF no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad por lesiones, ya que la razón de las tasas de mortalidad no varió con el nivel de cobertura del PSF.

Un análisis de los mismos modelos utilizando la proporción de defunciones definidas por enfermedad como una covariable adicional no reveló modificación significativa del efecto del PSF.

Los indicadores de proceso de la APS seleccionados demostraron una mejoría relevante: el número de actividades médicas básicas anuales por habitante por año creció un 22% en el nivel de cobertura más alto, y el número de visitas domiciliarias por familia por año alcanzó un incremento máximo de hasta un 166%.

 

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