Sus causas y tratamiento | 15 NOV 10

Aborto espontáneo recidivante

El aborto espontáneo es la pérdida del embrión antes de las 20 semanas de gestación y es recidivante cuando se pierden tres o más embarazos consecutivos.
Autor/a: Dres. Branch D, Gibson M, Silver R. New England Journal of Medicine 2010, 363:1740-7

Caso clínico

Una mujer de 32 años consulta tras tres abortos espontáneos sucesivos. Antes de éstos, tuvo un embarazo de término. La paciente no ha sufrido problemas médicos ni operaciones. En su primer aborto, el dolor y la hemorragia uterina comenzaron en la 7a semana de gestación y la ecografía mostró un saco embrionario vacío, con tamaño correspondiente a 6 semanas. En su siguiente embarazo, tuvo un aborto en la 8a semana. El tercer aborto se identificó por ecografía como un embrión muerto con tamaño correspondiente a 7,5 semanas. ¿Como se debe evaluar y tratar este caso?

El Problema Clínico

El aborto espontáneo es la pérdida del embrión antes de las 20 semanas de gestación. En el 10% de los embarazos, el aborto se diagnostica clínicamente y en otro 20% se manifiesta sólo como el aumento transitorio de la concentración de gonadotropina coriónica humana antes o cerca de la menstruación. La mayoría de los abortos espontáneos que se producen antes de las 10 semanas de gestación se deben a aneuploidías cromosómicas no hereditarias, más frecuentes en abortos muy tempranos. La tasa de aborto espontáneo aumenta cuando la edad materna es menor de 18 o mayor de 35 años, cuando hubo abortos espontáneos previos y con el aumento del número de partos.

El aborto recidivante, es decir la pérdida de tres o más embarazos consecutivos, se produce en aproximadamente el 1% de las parejas que desean tener hijos. Esta tasa es mayor de lo esperado si las recidivas fueran sólo por azar, lo que sugiere una predisposición en algunas parejas. Muchos especialistas consideran que dos pérdidas consecutivas son suficientes para el diagnóstico de aborto recidivante. Dos abortos espontáneos consecutivos se pueden producir en hasta el 5% de las parejas en edad reproductiva y en una proporción mayor aún de mujeres de 35 años o más. La mayoría de las mujeres con aborto recidivante sufren aborto temprano- ya sea la falta de un embrión reconocible por ecografía o la muerte del embrión antes de las 10 semanas de gestación; pero sin embargo, los signos y síntomas del aborto (dolor cólico y hemorragia uterina) pueden aparecer después de las 10 semanas.

Una proporción considerable de abortos recidivantes se deben a aneuploidía del embrión, aunque ésta es menos frecuente que con el aborto espontáneo esporádico. Una proporción menor de mujeres con aborto recidivante sufren aborto tardío (en la semana 10 o posterior), en general antes de las 15-16 semanas. Las causas del aborto espontáneo tardío pueden ser diferentes de las del aborto temprano.

El aborto recidivante es un problema angustiante.

Estrategias y Evidencias

Evaluación

Anamnesis

- Determinar la edad gestacional al producirse el aborto.

- Evaluar la presencia de características que sugieran síndrome antifosfolipídico. (trombosis, muerte fetal, enfermedad autoinmune, trombocitopenia).

- Investigar si la paciente tiene antecedentes de malformación uterina (e.g., observada en ecografías anteriores o durante cirugía intraabdominal)
Complicaciones obstétricas previas, como el parto de pretérmino o la presentación podálica sugieren la posibilidad de malformación uterina. Las malformaciones uterinas, en especial el útero septado (septum o tabique uterino) y el útero arcuato, se detectan en el 10-25% de las mujeres con aborto aborto recidivante. Se recomienda evaluar la cavidad uterina en las mujeres con abortos recidivantes.

- Determinar si la paciente ha tenido otro feto o lactante con anomalía congénita. Esto sugiere la posibilidad de una anomalía del cariotipo de los padres, aunque puede haber anomalías sin estos antecedentes. Uno de los padres, (más a menudo la mujer) tiene una traslocación balanceada en el 3,6% de los casos de abortos recidivantes.

- Determinar si la paciente tiene antecedentes de síntomas sugestivos de enfermedad tiroidea o diabetes. La diabetes o la enfermedad tiroidea mal controladas en el embarazo temprano se asocian con aborto espontáneo, pero no cuando están bien controladas.

Examen físico

- Efectuar el examen pélvico buscando en especial datos compatibles con anomalías uterinas o cervicales
- Examinar a la paciente buscando datos sugestivos de enfermedad tiroidea o diabetes

Pruebas recomendadas

- Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-β2-glucoproteína 1. Las pruebas para el anticoagulante lúpico se informan como positivas o negativas; las cifras de anticuerpos anticardiolipina y anti−β2-glucoproteína 1 son clínicamente significativas sólo en títulos de medianos a altos. Debido a que los resultados pueden ser positivos transitoriamente tras una infección, el síndrome antifosfolipídico se debe diagnosticar sólo cuando dos pruebas efectuadas con 12 o más semanas de intervalo son positivas.

- La ecohisterografía y la histerosalpingografía son pruebas no invasivas que se emplean para evaluar la cavidad y la forma del útero. La RM, la histeroscopía o ambas pueden ser más informativas, pero son más caras e invasivas.

- Los análisis cromosómicos (cariotipo) de la madre y el padre son caros y las opciones terapéuticas son limitadas.

- El análisis cromosómico del embrión es discutible, pero un embrión aneuploide indica un pronóstico más favorable para el siguiente embarazo y puede evitar otras evaluaciones y tratamientos innecesarios.

- No se recomienda investigar rutinariamente para enfermedad tiroidea, diabetes, poliquistosis ovárica, trombofilias hereditarias, bacterias y virus.

- Algunos médicos recomiendan pruebas inmunológicas, como las pruebas de HLA, para ver si existe reactividad inmune de la madre contra el padre, sobre la base de que la causa del aborto recidivante puede ser el rechazo inmunológico materno del embrión. Sin embargo, la mayoría de los especialistas no apoyan esta teoría.

 

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