El edema macular diabético (EMD) es una de las causas principales de pérdida de visión en pacientes con diabetes. El tratamiento que se utiliza normalmente en pacientes que se presentan por primara vez con EMD es la fotocoagulación láser en grilla. El Estudio sobre el tratamiento precoz de la retinopatía diabética (Early Tratment of Diabetic Retinopathy Study) demostró que dicho tratamiento reducía la pérdida de visión en pacientes con edema macular. Sin embargo, hay casos, en especial de edema macular difuso crónico, en los que la fotocoagulación no siempre da resultado.
La inyección intravítreo de triamcinolona acetónido (TA) ha demostrado mejorar la agudeza visual y reducir el espesor macular en ojos con EMD difuso mediante la inhibición de la vía de ácido araquidónico y la reducción de la producción del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). No obstante, la mejora depende exclusivamente de la persistencia de TA en el vítreo y la principal limitación es el alto grado de efectos colaterales como formación de cataratas o aumento de la presión intraocular.
El uso de bevacizumab intravítreo, como inhibidor del FCEV, para el tratamiento de EMD ha mostrado resultados prometedores tanto anatómicos como funcionales en estudios a corto y largo plazo.
El presente estudio retrospectivo, intentó evaluar el resultado clínico a los 12 meses de pacientes con EMD difuso no isquémico tratados únicamente con bevacizumab intravítreo o con triamcinolona intravítreo combinada con láser en grilla.
Pacientes y métodos:
Estudio comparativo, retrospectivo. Se midió la agudeza visual mejor corregida y el espesor foveal mediante tomografía de coherencia óptica en línea de base y durante doce meses después del primer tratamiento. Se decidió re-tratamiento sobre la base de pruebas clínicas o topográficas de edema macular persistente o deterioro de la agudeza visual.
Cambios en a) agudeza visual mejor corregida (BCVA LogMAR) y b) espesor foveal (FT) durante doce meses en ambos grupos
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Tanto la agudeza visual mejor corregida como el espesor foveal mejoraron en ambos grupos durante los primeros tres meses de seguimiento, mientras que en los meses 6 y 12, la mejora fue significativa solo en el grupo bevacizumab. Se encontró una baja correlación entre la agudeza visual mejor corregida y el espesor foveal como ya se ha informado con anterioridad.
Los pacientes recibieron una segunda inyección de bevacizumab intravítreo porque los niveles de triamcinolona persisten en el interior del ojo durante al menos cuatro meses, mientras que la duración del efecto de bevacizumab es más corto.
Las mejoras observadas después de TA intravítreo/ fotocoagulación láser en grilla fueron significativas solo durante los tres primeros meses. De acuerdo con lo sugerido, se volvió a inyectar a los pacientes con TA intravítreo después de cuatro meses. La fotocoagulación láser en grilla se realizó a las tres semanas de la inyección intravítreo de TA porque se supone que es cuando la TA ejerce el máximo efecto terapéutico. Varias veces ya se ha informado una mejoría inicial y posterior recurrencia del edema macular a los seis meses de triamcinolona intravítreo, relacionada con la desaparición de la droga del vítreo.
Estos resultados coinciden con estudios previos que concluyeron que no se logra una mejora a largo plazo a pesar de combinar la inyección intravítreo de TA con fotocoagulación láser en grilla. Esto puede deberse a una cantidad de factores como destinta duración del EMD, fotocoagulación láser anterior, la edad del paciente, presencia de cataratas, control de glucemia y presencia de exudados duros.
No hubo efectos colaterales en el grupo tratado con bevacizumab, mientras que 10,4% de los ojos tratados con TA intravítreo/ láser en grilla desarrollaron una PIO ≥23 mmHg durante el seguimiento y en dos casos la PIO fue resistente al tratamiento anti-glaucomatoso.
En el presente estudio se utilizó una dosis de 4 mg de TA intravítreo. De acuerdo con estudios recientes, una dosis de 1 mg de TA intravítreo para el tratamiento de oclusión de vena retiniana central y EMD tiene un efecto similar y un perfil de seguridad superior que la dosis de 4 mg, con respecto a la incidencia de aumento de PIO y formación de cataratas más allá de los 12 meses y hasta 36 meses después. Hemos planeado realizar un estudio prospectivo para comparar bevacizumab intravítreo con dosis de 1 mg de triamcinolona intravítreo para tratamiento de EMD persistente.
Una de las limitaciones del presente estudio es el diseño retrospectivo. Sin embargo la eficacia a largo plazo tanto de bevacizumab intravítreo como de triamcinolona intravítreo en el edema macular difuso ha sido sugerida por varios estudios prospectivos.
Proyectamos confirmar estos resultados con un estudio prospectivo.
Como conclusión, la combinación de TA intravítreo y fotocoagulación láser en grilla y bevacizumab intravítreo mostraron una eficacia similar para mejorar la agudeza visual y reducir el espesor macular en el EMD difuso no isquémico durante los tres primeros meses, mientras que solo el grupo tratado con bevacizumab mostró mejoras anatómicas y visuales a los 6 y 12 meses. La inyección intravítreo de TA puede estar asociada con un aumento de la PIO que no siempre responde a tratamiento antiglaucomatoso.
Conclusiones:
Aunque después de tres meses tanto triamcinolona intravítreo combinada con láser en grilla como bevacizumab intravítreo proporcionaron una buena respuesta anatómica y funcional, después de los 6 y 12 meses, la mejora es mayor con bevacizumab con menos riesgo de efectos colaterales.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea
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