Trauma de tórax en pediatría

Resumen

El politrauma constituye hoy en día una causa importante de morbimortalidad en la población pediátrica; dentro de las diferentes lesiones que afectan al niño, el traumatismo torácico y la contusión pulmonar ocupan un lugar importante como patologías.

El Registro Nacional de Traumatismos Pediátricos en Estados Unidos confirma en su análisis que la segunda causa de mortalidad se debe a lesiones torácicas, mientras que el primer lugar lo ocupan las que afectan al sistema nervioso central.1

La mejor medida para salvar las vidas de los niños es la educación de padres e hijos acerca de la prevención, ya que 50% de los pequeños muere por traumatismo torácico antes de llegar al hospital. Entre más joven es la víctima con lesión torácica, mayor es la probabilidad de muerte.2

Alrededor de 61% de los niños con lesión torácica tiene múltiples lastimaduras relacionadas y el índice de gravedad (ISS) en general es mayor en pacientes con este tipo de traumas.

Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos conducen a datos distintos en la frecuencia de los tipos específicos de lesión torácica. Por ejemplo, los arcos costales de los chicos se encuentran menos mineralizados, son más flexibles y pueden transmitir más energía a los órganos intratorácicos al momento del impacto. La contusión pulmonar es dos veces más común en ellos que en los adultos: se presenta en 48 a 61% de las lesiones torácicas. Sólo 52% de las principales heridas intratorácicas se acompaña de fractura costal.

La mayoría de las lesiones contusas de tórax en niños se trata de manera adecuada sin cirugía, sólo en 3.8 a 15% de los casos se requiere toracotomía.

Los traumas torácicos en pediatría se han dividido en aquellos que ponen en peligro de forma inmediata la vida y deben diagnosticarse y tratarse en la evaluación primaria, y en los graves de manera potencial que se diagnostican en la valoración secundaria (Cuadro 1).

Cuadro 1. Lesiones torácicas en los niños

Mecanismos de lesión

Las estructuras óseas y cartilaginosas de la pared torácica del niño son extremadamente flexibles, por tanto la compresión profunda del tórax puede producir una lesión interna grave sin fractura del tórax óseo. El mediastino móvil del niño puede generar una dislocación del corazón, angulación de los grandes vasos y compresión del pulmón y de la tráquea. Las consecuencias cardiovasculares de tales alteraciones anatómicas pronunciadas pueden amenazar la vida rápidamente.

Mientras que los arcos costales fracturados ocurren a menudo en adolescentes, las fracturas simples son muy raras en niños de menor edad. La elasticidad de la pared torácica permite una transferencia más directa de la fuerza al parénquima pulmonar resultando en contusión pulmonar.3 La mayor elasticidad de las estructuras óseas y cartilaginosas de la pared torácica vuelven a las fracturas costales y del esternón y al tórax inestable menos comunes que en los adultos.4

Los niños con lesión cerebral grave (puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 8) pueden tener una lesión del parénquima pulmonar complicada por aspiración gástrica, la ventilación incorrecta puede exacerbar la atelectasia y el potencial de neumonitis infecciosa, la cual altera los cuidados pulmonares y aumenta la necesidad de apoyo ventilatorio. Esto se puede evitar siguiendo: 1) Protocolo de intubación de secuencia rápida que use preoxigenación, sedación y anestesia previa a la intubación. 2) colocación de una cánula orotraqueal apropiada que permita una succión adecuada sin dañar la mucosa traqueal, y 3) valoración inmediata del estado ventilatorio por análisis de los gases arteriales de la sangre.3

El trauma de tórax causa frecuentemente hipoxemia e hipotensión, ya que sus demandas metabólicas se incrementan porque aumenta la necesidad de oxígeno dos o tres veces más que en el adulto; el mecanismo compensatorio para la entrega de oxígeno se da mediante el aumento de la ventilación/minuto, la cual se compromete con un tórax seriamente lesionado. De 15 a 20% de los niños lesionados tienen un trauma asociado y requieren de una evaluación inmediata y tratamiento; la mortalidad varía de 10 a 20% con un incremento hasta de 20% en niños menores de cinco años. El compromiso respiratorio progresivo después de una lesión por trauma grave debe ser tratado en la Unidad de Terapia Intensiva. El paciente pediátrico con trauma tiene múltiples factores que producen dificultad respiratoria incluyendo un consumo alto de oxígeno, edema de la pared torácica, disrupción de la membrana capilar y la utilización de medicamentos sedantes y analgésicos.

Otras causas que producen disfunción respiratoria incluyen aspiración y embolismo pulmonar, y una más común, el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), que se presenta generalmente en las primeras 24 horas después de un trauma extenso; está asociado frecuentemente con contusión pulmonar y también está presente como una vía final en pacientes con traumatismos a otros niveles y que no tienen daño en el parénquima pulmonar (paciente en estado de choque, trauma de huesos largos).

El SIRA es definido por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico; el tratamiento consiste en proveer ventilación mecánica que minimice el baro trauma, incluyendo hipercapnia permisible, mantener una distensión alveolar suficiente, promover una entrega adecuada de oxígeno tisular y un adecuado volumen intravascular, optimizar el transporte de oxígeno con paquete globular, identificar los focos sépticos y tratar otras disfunciones orgánicas.

La valoración inicial debe tomar en consideración todos los aspectos de las lesiones; preocupan de manera primordial las vías respiratorias, ventilación y circulación. Debe ponerse atención específica en el mecanismo y la gravedad de la lesión, así como en el progreso de los signos y síntomas desde que se produjo el traumatismo.

1 Los traumatismos contusos concurren con lesiones de la pared torácica (fracturas costales), hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, contusión miocárdica, desgarros aórticos, rotura del diafragma y ruptura del esófago.
2 Las lesiones penetrantes producen hemotórax, neumotórax, heridas cardíacas penetrantes y taponamiento cardíaco, lesión directa de los grandes vasos y lesiones del diafragma.

El tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la lesión y la valoración del estado general, ofrecerá ciertas indicaciones sobre la urgencia para intervenir.

Los datos diagnósticos obtenidos mediante la exploración física rápida deben incluir presión arterial, frecuencia y patrón de las respiraciones y ruidos cardíacos. Debe buscarse pruebas de obstrucción de las vías respiratorias superiores, entre ellas estridor y lesiones faciales y del cuello con asistencia activa si está indicado. Si las vías respiratorias superiores parecen intactas, deberá excluirse la presencia de alteraciones de las vías inferiores mediante valoración de la estabilidad de la pared torácica, la simetría y la suficiencia del desplazamiento de aire y la presencia de enfisema subcutáneo.

Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria manifiesta se requerirá tratamiento de inmediato para lo que se administra oxígeno, al tiempo que se verifica la permeabilidad respiratoria. Quizá se necesiten sondas torácicas en uno o ambos lados, a menudo con base en la exploración física sola. Es necesario tratar el choque en el caso de lesiones torácicas aisladas; el choque es causado más a menudo por hemorragia pulmonar masiva, taponamiento pericardio o neumotórax a tensión. En caso de politraumatismo se deben excluir otros factores causales. Los datos clásicos que deben obtenerse en caso de cualquier lesión torácica son las radiografías de tórax, ECG, valoración de la región cervical en vista lateral, BH completa de grupo, Rh sanguíneo y pruebas cruzadas.

Neumotórax a tensión

Es más frecuente en niños que en adultos. La existencia de un mecanismo valvular consecuencia de una solución de continuidad en la pared torácica, o en la superficie pulmonar, produce un acúmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiración e imposibilita la salida durante la espiración. Da lugar a un colapso del pulmón afecto y a un desplazamiento mediastínico al lado contrario con compresión del pulmón opuesto comprometiendo la ventilación. A ello puede sumarse la compresión de la vena cava con dificultad para el retorno venoso y descenso del gasto cardíaco. El diagnóstico es clínico por la presencia de dificultad respiratoria grave, cianosis, estado de choque refractario a la sobrecarga de líquidos. Se observa ingurgitación yugular. Hay asimetría en la ventilación con timpanismo. No existen ruidos respiratorios en el hemitórax afectado y los tonos cardíacos están disminuidos. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco. El tratamiento es la descompresión inmediata mediante toracocentesis que lo convierta en un neumotórax simple. El tratamiento definitivo es la colocación de un tubo de drenaje torácico.

Neumotórax abierto o aspirativo

Aparece cuando una herida torácica permite la entrada de aire al espacio pleural. La presión intratorácica y la atmosférica se equilibran causando colapso y desplazamiento mediastínico. Si el diámetro de la herida supera los 2/3 del diámetro de la tráquea el aire pasa con más facilidad por la herida que por la tráquea, lo que provoca colapso pulmonar y compromiso respiratorio. El diagnóstico es clínico por la presencia de una herida torácica y la traumatopnea (ruido soplante por el paso de aire por la herida en cada espiración).

El tratamiento inmediato es la oclusión de la herida con un apósito lubricado e impermeable pegado a la piel por tres de sus lados, dejando un borde libre de forma que se crea un mecanismo valvular que permita la salida del aire en la espiración e impida su entrada en la inspiración.

Hemotórax masivo

Es raro en niños; se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural que compromete la hemodinámica. Si la cantidad de sangre supera los 20 ml/kg o el 25% de la volemia se habla de hemotórax masivo; suele estar causado por lesión de vasos de gran tamaño, estallido pulmonar o ruptura cardíaca. La presencia de sangre comprime al pulmón del mismo lado, desplaza al mediastino y puede comprimir a su vez al pulmón contra lateral. A ello se suma la hipovolemia por la pérdida de sangre en el tórax.

El diagnóstico es clínico, similar al del neumotórax a tensión, salvo por la matidez a la percusión en el lado afecto y la presencia de estado de choque constante; el tratamiento es el drenaje urgente con tubo de toracostomía del mayor diámetro posible en el quinto espacio intercostal y reposición enérgica de la volemia. Estará indicada la toracotomía si existe un débito inicial de 20ml/kg, el ritmo es superior a 3 ml/kg/h, supera 20 a 30% de la volemia, existe inestabilidad hemodinámica refractaria sin otro foco o si existen heridas penetrantes en el área medioesternal o interescapular.

Tórax inestable

Se debe a múltiples fracturas costales (más de tres costillas vecinas), fragmentación bilateral de los cartílagos condrocostales o de dos o más lesiones en la misma costilla quedando un segmento torácico sin continuidad y moviéndose paradójicamente con respecto al resto. Puede participar el esternón y los cartílagos costales en el segmento inestable.

Es un hallazgo infrecuente en niños (1%) debido a la elasticidad de la caja torácica. El segmento se retrae durante la inspiración y se expande durante la espiración, produciéndose un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemotórax sano comprimiendo el pulmón contra lateral; y luego durante la espiración, el desplazamiento en sentido contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la función ventricular izquierda. El pulmón subyacente sufre un colapso durante la inspiración generándose un patrón restrictivo. El movimiento paradójico y la contusión pulmonar subyacente (80% de los casos) son causa de hipoxia, que se agrava por la hipoventilación desencadenada por el dolor. Los niños toleran bien los segmentos móviles anteriores pero mal los posterolaterales al interferir con los movimientos del diafragma.