Estreptococo grupo B y exposición al VIH | 08 NOV 10

Infecciones invasivas por Estreptococo grupo B en niños expuestos al VIH

La observación de los autores de una mayor susceptibilidad de los lactantes ENI a la infección por EGB es una pieza adicional de evidencia.
Autor/a: Dres. Cristina Epalza, Tessa Goetghebuer, Marc Hainaut, Fany Prayez, Patricia Barlow, Anne Dediste, Arnaud Marchant and Jack Levy Pediatrics 2010; 126; e631-e638

La terapia antirretroviral altamente activa conocida como HAART ha mejorado notablemente la salud y el pronóstico a largo plazo de los pacientes infectados con VIH y ha reducido el riesgo de transmisión madre-hijo (TMH) del virus. Esto ha llevado a un aumento en el número de lactantes expuestos al HIV no infectados (ENI).

Los efectos adversos potenciales de la enfermedad materna y/o de la exposición a los agentes antirretrovirales (ARV) que se utilizan para la prevención de la TMH en el resultado del embarazo y en la salud de los lactantes ENI han sido investigados activamente. Aunque un número limitado de estudios que se realizaron antes del uso de profilaxis para la TMH sugirieron que los lactantes ENI mostraban resultados similares a los niños nacidos de madres no infectadas con VIH, trabajos más recientes de países en desarrollo mostraron un mayor riesgo de morbimortalidad en recién nacidos ENI en comparación con los niños nacidos de madres no infectadas por VIH, sobre todo como consecuencia de enfermedades infecciosas. Estos estudios, la mayoría de ellos realizados en África subsahariana, donde el acceso a la profilaxis para evitar la transmisión vertical no es generalizada, mostraron una correlación entre el riesgo de mortalidad en lactantes ENI y la enfermedad materna avanzada.

Con el uso generalizado de los agentes ARV durante el embarazo, estudios principalmente de países más prósperos han intentado evaluar los posibles efectos adversos de estas drogas sobre el feto y el bebé. Ha sido descripta una asociación entre la administración del HAART durante el embarazo y el aumento en la tasa de nacimientos prematuros, pero no ha sido confirmada en otras cohortes. La incidencia de malformaciones congénitas observadas en lactantes ENI es similar a la de la población general, y se ha observado un efecto transitorio de los ARV en el crecimiento durante el primer año de vida en varias cohortes. Un aumento de la incidencia de convulsiones febriles a edades tempranas y desórdenes mitocondriales que afectan severamente al sistema nervioso han sido descriptas en lactantes ENI. Aunque la anemia reversible es generalmente observada durante la profilaxis postnatal con zidovudina, otras series sanguíneas también se ven afectadas en los bebés que nacen de madres infectadas por VIH, posiblemente en asociación con la exposición a ARV, sin ninguna relación con las manifestaciones clínicas.

Los autores han observado la ocurrencia de un número inusual de infecciones severas por estreptococos grupo B (EGB) durante los primeros meses de vida en la cohorte de lactantes ENI que fueron seguidos en su centro. En este informe, se describen las características e incidencia de estas infecciones en los lactantes ENI y se comparan con las infecciones por EGB producidas durante el mismo período en niños de madres no infectadas por VIH y que nacieron en el mismo hospital.

Métodos

1. Configuración del estudio

El Hospital Saint-Pierre es una institución afiliada a la universidad y centro de referencia para niños y adultos afectados por el VIH localizado en el centro de Bruselas, Bélgica. El hospital cuenta con un gran departamento de maternidad y un centro neonatal terciario.

2. Directrices y procedimientos locales

Prevención de la transmisión vertical del VIH y seguimiento de los lactantes expuestos

Los niños nacidos de madres con VIH son objeto de seguimiento durante los primeros años de vida para diagnosticar transmisión del VIH y detectar posibles efectos adversos de la profilaxis con ARV. Un niño es considerado como no infectado cuando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para ARN (punto de corte < 50 copias/ml) o la PCR para ADN son negativas en al menos dos muestras de sangre periférica. Las medidas preventivas para reducir el riesgo de transmisión vertical se han aplicado en el tiempo según protocolos publicados anteriormente.
 
Prevención y definición de infecciones neonatales por EGB

Diversas intervenciones para prevenir las infecciones invasivas neonatales por EGB son implementadas en los servicios de obstetricia y neonatología de acuerdo con las guías internacionales respaldadas por el Consejo Superior de Salud belga.

3. Definición de resultado

La infección invasiva por EGB se definió como el aislamiento del microorganismo de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) en lactantes con < 90 días de vida.

4. Poblaciones en estudio

Las historias clínicas de todos los lactantes ENI nacidos entre el 1 de enero del 2001 y el 31 de diciembre de 2008 fueron revisadas para identificar infección por EGB. Para la comparación de las características de la infección por EGB en neonatos ENI con aquellas de niños nacidos de madres no infectadas por VIH, se revisaron los registros del laboratorio de microbiología para identificar todas las infecciones invasivas por EGB que ocurrieron en niños nacidos en este hospital durante el mismo período. Para la comparación de la infección por EGB entre  lactantes ENI y los niños control, sólo se consideraron a los niños que nacieron en el Hospital Saint-Pierre. El número total de nacimientos durante el periodo de estudio fue extraído del registro de nacimientos. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital.

5. Recolección de datos

Las historias clínicas de todos los niños que presentaron infección por EGB y de sus madres fueron revisadas para recolectar datos sobre la edad y el origen étnico de la madre, el tipo de parto, portación de EGB y utilización de profilaxis antibiótica. Además, para las madres infectadas por VIH, se recolectaron datos sobre fecha del diagnóstico del VIH, profilaxis con ARV durante el embarazo y el trabajo de parto, carga viral y recuento de CD4 cerca del parto. Los datos que se recolectaron en lactantes que presentaron una infección por EGB incluyeron edad gestacional (EG), peso al nacer, presencia de EGB en muestra de región axilar,  región anal, o canal auditivo externo, admisión a la UCIN, tipo de alimentación, y profilaxis neonatal con ARV. Los niños pequeños para la edad gestacional (PEG) se definieron con un peso al nacer menor al percentil 3 según Gairdner y Pearson.

Los datos relativos a las infecciones por EGB fueron tipo de infección, edad al inicio, número de sitios con cultivos positivos para EGB, recuento sanguíneo completo al inicio, tratamiento antibiótico y evolución. Las infecciones por EGB se dividieron en aquellas de inicio temprano (0-6 días de vida) y de aparición tardía (7 a 90 días de vida). La severidad se evaluó de acuerdo con definiciones internacionales.

6. Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando Stata 8.0, StatXact-9, y EpiInfo 3.5.1. La razón del riesgo de incidencia (RR) se calculó de acuerdo con el estado de VIH de la madre. Se utilizó x2 y test exacto de Fisher para comparar las proporciones. Se consideró una significancia estadística de 0.05.

Resultados

Características de la infección por EGB en lactantes ENI

Desde enero del 2001 hasta diciembre del 2008, 403 niños nacidos vivos de madres infectadas por VIH fueron objeto de seguimiento en el centro de los autores; 6 de ellos tenían infección por VIH. La población en estudio incluyó 397 niños no infectados (incluyendo 3 pares de gemelos) nacidos de 394 madres. Setenta y cinco madres dieron a luz en otro centro, y sus hijos fueron derivados al centro de los autores para su atención postnatal. Entre las 394 madres, 88% inició profilaxis con HAART durante el embarazo, el 33% dio a luz por cesárea electiva, y un 17% por cesárea de emergencia. Un 88% de las madres provenían del África subsahariana; la mayoría había llegado a Bélgica en los últimos años y vivía en condiciones socioeconómicas pobres.

Se documentaron 7 episodios de infecciones invasivas neonatales por EGB en 6 de 397 niños (1 niño tuvo 2 episodios). Todos estos niños fueron confirmados como no infectados por VIH durante el seguimiento. Las madres de 5 de estos 6 niños procedían del África subsahariana, y la mayoría recibió el diagnóstico de VIH previo al embarazo. Dos madres tuvieron parto por cesárea (una de emergencia y una electiva). Cinco madres recibieron HAART durante el embarazo: una durante todo el embarazo, 2 desde el segundo trimestre, y 2 durante el tercer trimestre. Los fármacos más prescriptos fueron zidovudina (2 de 6 madres), lamivudina (3 de 6 madres), y lopinavir/ritonavir (2 de 6 madres); 5 de 6 madres recibieron zidovudina por vía intravenosa durante el parto. La carga viral durante el tercer trimestre fue indetectable (< 50 copias/ml) en 1, entre 50 y 1000 copias/ml en 4, y no disponible en 1. El recuento de células CD4 durante el tercer trimestre fue < a 200 células/µl en 1 caso (98 células/µl).

De los 6 niños 4 (67%) eran mujeres; la EG media fue de 35 semanas y el peso medio al nacer fue de 2380 g, con 3 (50%) de los 6 PEG. Cuatro (67%) de 6 recién nacidos fueron ingresados en la UCIN: 3 por prematurez y 1 por sepsis. Ninguno de los niños se alimentó a pecho, y todos recibieron profilaxis neonatal con ARV durante una mediana de 37 días.

El EGB se aisló en 5 de 6 muestras vaginales de las madres y de 2 de 6 frotis cutáneos en niños al nacimiento. Entre los 7 episodios de infecciones invasivas por EGB, 5 fueron enfermedades de aparición tardía (producidas a los 9, 26, 33, 64, y 72 días), 2 como shock séptico, 4 como sepsis, y uno como bacteremia. Dos de los niños tuvieron meningitis asociada a la infección (EGB aislado de LCR). Un niño presentó dos episodios de infección por EGB; el segundo episodio se produjo 28 días después de que el tratamiento con ampicilina durante 10 días por el primer episodio fuera discontinuado. En 5 de 7 episodios, los niños tenían un recuento de glóbulos blancos < 5000/mm3 (rango: 1350-4300/mm3) al inicio de la infección.

Todos los niños fueron tratados con antibióticos por vía intravenosa. La evolución fue favorable en 5 pacientes, pero uno falleció. Ninguno de los pacientes fue ingresado al mismo tiempo.

Comparación de la infección por EGB en lactantes ENI y en niños nacidos de madres no infectadas con VIH

La revisión de los registros del laboratorio del Hospital Saint Pierre identificó 21 niños nacidos entre 2001 y 2008 con aislamiento de EGB en los hemocultivos: 16 de ellos nacieron de madres no infectadas con VIH (población control) y 5 de madres infectadas por  VIH.

El origen materno fue significativamente diferente entre los 2 grupos: 80% de las madres infectadas por VIH eran originarias del África subsahariana. La prematurez y el bajo peso al nacer fueron más frecuentes entre los lactantes ENI que en la población control, aunque los neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer se observaron sólo en este último. Hubo significativamente más partos por cesárea en las madres infectadas por VIH que en el grupo control. Ninguno de los niños ENI  fue amamantado, en comparación con 10 (63%) de 16 niños en el grupo control. Las infecciones tendieron a ser más graves en los lactantes ENI que en la población control. La meningitis por EGB (2 casos) y la recurrencia (1 caso) sólo se observaron en el grupo de lactantes ENI. Hubo significativamente más enfermedades de inicio tardío (p= 0.002) y más leucopenia al inicio (recuentos de glóbulos blancos < 5000/mm3, p= 0.059) en los niños ENI que en los sujetos control.

Aunque la tasa de mortalidad fue similar en los 2 grupos, las características de los niños que murieron fueron diferentes. El niño ENI que nació a las 32 semanas de gestación, fue ingresado a la UCIN, y tuvo un curso hospitalario sin incidentes hasta el día 33 de vida, cuando desarrolló shock séptico y meningitis por EGB que la llevó a la muerte cinco días después. Los 2 niños del grupo control eran recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, nacidos a las 26 y 27 semanas de gestación, que fallecieron durante su primera semana de vida por problemas respiratorios y neurológicos graves.

 

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