Estrategias | 14 DIC 10

El tratamiento de los pacientes con depresión mayor resistente

Existen 4 estrategias posibles para el tratamiento de los pacientes con trastorno depresivo mayor que respondieron en forma insuficiente al tratamiento con un antidepresivo: aumentar la dosis, cambiar de droga, potenciar el tratamiento o combinar antidepresivos.

Introducción

Los antidepresivos (AD) presentan limitaciones en cuanto a su eficacia, seguridad y tolerabilidad en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). El objetivo de la terapia instaurada, independientemente del fármaco elegido, es la remisión del episodio depresivo, seguida de la resolución de los síntomas depresivos residuales. En comparación con los pacientes que alcanzan una remisión completa, aquellos con síntomas residuales tienen mayor riesgo de recaídas y recurrencias, mayor cantidad de episodios depresivos crónicos, menor intervalo entre los episodios y problemas en el ámbito laboral y en las relaciones interpersonales. Asimismo, la presencia o persistencia de un episodio depresivo mayor se ha asociado con aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Evaluación de la respuesta parcial y la ausencia de respuesta al tratamiento con AD

El médico debe realizar una revaluación diagnóstica, intentando comprobar si se trata de una recaída de la enfermedad o de resistencia al tratamiento, si existe escasa adhesión a la farmacoterapia o si el TDM se acompaña de síntomas psicóticos. Deberá asimismo revaluar la presencia de posibles comorbilidades psiquiátricas, como el abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad o de alimentación. Por último, se deberá tener en cuenta que ciertos trastornos clínicos asociados, como la enfermedad cardiovascular o la presencia de dolor crónico, pueden impedir la adecuada respuesta al tratamiento en los pacientes con depresión.

Estrategias terapéuticas en la depresión resistente a los AD

Existen 4 estrategias posibles para el tratamiento de los pacientes que han respondido en forma insuficiente a la terapia con un AD de primera línea: aumentar la dosis del AD, cambiar el AD por otro, potenciar el tratamiento con una droga distinta de los AD y, por último, combinar el primer AD utilizado con otro AD. Todas las estrategias mencionadas presentan ventajas y desventajas, por lo que la decisión debe basarse en varios factores como la eficacia, la seguridad, la tolerabilidad, los antecedentes relacionados con los tratamientos previos y las preferencias del paciente.

Estrategias de cambio

La mayoría de los datos disponibles sobre la eficacia del cambio de AD se basan en el uso de moléculas más nuevas. Dos estudios aleatorizados y a doble ciego evaluaron el cambio de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) por venlafaxina o bien por otro ISRS. Uno de ellos permitió comprobar que las tasas de respuesta y remisión fueron significativamente mayores en el grupo que recibió venlafaxina en comparación con el otro grupo tratado con paroxetina. El segundo estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en la evolución de los síntomas depresivos al comparar un grupo de individuos que recibió venlafaxina y otro que recibió citalopram. Adicionalmente, un grupo de investigadores no informó diferencias en las tasas de remisión de un grupo de pacientes a los que se les cambió el tratamiento con un ISRS por mirtazapina en comparación con un grupo al que se le administró sertralina.

Uno de los estudios que incluyó mayor número de pacientes llevado a cabo en el ámbito de la psiquiatría es el Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D). En el contexto de ese estudio se comparó el cambio de tratamiento de citalopram a bupropión, venlafaxina o sertralina en pacientes que continuaban con síntomas depresivos luego del tratamiento con citalopram. Los investigadores no encontraron diferencias en la eficacia o la tolerabilidad entre los grupos. Un metanálisis de los trabajos mencionados halló una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa al comparar la tasa de remisión en los pacientes a los que se les cambió un ISRS por un AD distinto de los ISRS en comparación con los que recibieron un segundo ISRS.

Dos estudios con diseño cruzado que evaluaron el cambio de imipramina (un AD tricíclico) por fenelzina (un inhibidor de la monoaminooxidasa [IMAO]), y viceversa, demostraron mejores resultados con el cambio de imipramina por el IMAO en los pacientes que no respondían al tratamiento inicial. Asimismo, en un estudio diferente se demostró la ventaja del cambio de imipramina por sertralina, que además resultó mejor tolerada.
En el nivel 3 del estudio STAR*D se comparó el cambio por mirtazapina o por nortriptilina en sujetos que no respondieron antes a dos tratamientos diferentes. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de respuesta, remisión o tolerabilidad al comparar ambos esquemas. En el nivel 4, se comparó el cambio del AD en uso por tranilcipromina frente al cambio por la combinación de venlafaxina con mirtazapina. Los resultados fueron favorables para esta última combinación únicamente en términos de tolerabilidad.

Estrategias de potenciación

Antipsicóticos atípicos. La estrategia de potenciación en el tratamiento del TDM resistente a la terapia antidepresiva habitual avalada por mayor número de estudios es el uso de antipsicóticos atípicos como terapia adyuvante. Un metanálisis que incluyó al menos 10 estudios aleatorizados y a doble ciego sobre el uso de olanzapina, risperidona y quetiapina halló que estos agentes fueron más eficaces que el placebo como terapia adyuvante para la resolución de los síntomas depresivos. Sin embargo, resultaron peor tolerados que el placebo. Tres estudios determinaron que el tratamiento potenciado con aripiprazol en pacientes que recibían fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram y venlafaxina redundó en mayores tasas de remisión que el placebo, mientras que las tasas de interrupción debidas a efectos adversos fueron muy bajas (menos del 10% de la muestra total). El aripiprazol fue aprobado por la Food and Drug Administration en 2008 como terapia de potenciación de los AD para pacientes con TDM resistente.

 

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