Hemorragia intracraneal tardía luego de traumatismo de cráneo en niños

Los traumatismos de cráneo menores son muy frecuentes, especialmente en niños. Entre todos los grupos de edad, las incidencias reportadas varían de 130 a 200 casos/100000 personas por año, aunque las estimaciones han sido tan altas como 500 casos/100000 personas por año.

En Canadá, aproximadamente 16000 pacientes al año son admitidos en los servicios de emergencia con traumatismos de cráneo. Los traumatismos de cráneo leves se encuentran entre las causas de consulta más frecuentes de los padres en los servicios de emergencia. En el Alberta Children’s Hospital de Canadá, las lesiones craneales representan uno de los problemas más frecuentes, sumando aproximadamente el 2% de todas las consultas. La incidencia de lesiones craneales leves podría ser 3 veces el valor reportado si los pacientes que se presentan en  clínicas médicas o aquellos que no solicitan atención médica fueran incluidos. Las lesiones craneales menores pueden ser divididas en 2 grupos: complicadas y no complicadas. Los traumatismos de cráneo no complicados generalmente son considerados como casos sin pérdida de conocimiento inicial o amnesia y puntuación normal en la Escala de Glasgow (EG).

Entre los niños con traumatismo de cráneo leve no complicado, la complicación más temida es el deterioro clínico resultante de la demora en el diagnóstico de lesión intracraneal. Este retraso en el diagnóstico puede ocurrir ya sea a través del diagnóstico perdido de hemorragia intracraneal existente inmediatamente después de la lesión o por hemorragia tardía verdadera. Se piensa que esta última sería atribuible a un número de posibles causas y, en algunos casos, puede ocurrir como resultado de trastornos que afectan la capacidad de autorregulación cerebral para controlar el flujo sanguíneo cerebral. El deterioro de la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo puede causar contusiones pequeñas con sangrado persistente. Otras causas potenciales de hemorragia intracraneal tardía incluyen discrasias sanguíneas y los trastornos de la coagulación. Por último, se piensa que el sangrado de origen venoso daría signos manifiestos de presión intracraneal aumentada más lentamente que el sangrado arterial.

La mayoría de los estudios que evaluaron niños con traumatismo craneoencefálico leve se centraron en el tratamiento apropiado de los pacientes y en determinar los factores de riesgo que predijeron con precisión lesiones intracraneales. Para el conocimiento de los autores, no hay estudios de base poblacional que establezcan cuán frecuentemente se retrasa el diagnóstico de hemorragia intracraneal entre niños con signos iniciales de traumatismo de cráneo leve sin complicaciones. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron determinar la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal en una población de niños con traumatismo de cráneo menor, y estimar la proporción de niños que concurrieron a servicios de emergencia en los que se consideró inicialmente un diagnóstico de traumatismo de cráneo leve no complicado y que posteriormente recibieron diagnóstico de hemorragia intracraneal.
 
Métodos
 
Información general

Se utilizó un diseño de estudio de cohorte retrospectivo para identificar a todos los niños residentes en la Región de Salud de Calgary en Canadá que recibieron diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal (definido como diagnóstico > 6 horas después de la lesión). Combinando estos datos con los datos de población de la Región de Salud de Calgary, se calculó la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal (número de casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal/100000 niños < 14 años de edad por año). Se utilizó el mismo diseño para estimar el número de niños que recibieron diagnóstico de traumatismo de cráneo menor sin complicaciones en la Región de Salud de Calgary durante el mismo período de 8 años, lo que permitió determinar la proporción de niños que recibieron este diagnóstico inicial en los servicios de emergencia de la región y que más tarde tuvieron diagnóstico de hemorragia intracraneal.

Ambiente

La Región de Salud de Calgary abarca un área geográfica discreta que abarca a la ciudad de Calgary y algunas comunidades cercanas, con una población de aproximadamente 850000 personas durante el periodo de estudio. Debido a la alta densidad poblacional dentro de la región de Salud de Calgary y a la baja densidad en las áreas circundantes, aproximadamente el 95% de todas las visitas al servicio de emergencias del Alberta Children’s Hospital de los niños que viven en la región se dan en las instituciones de la Región de Salud de Calgary.

Población

Todos los niños < 14 años de edad que residían dentro de la Región de Salud de Calgary (en base a los códigos postales residenciales) y que se presentaron a cualquier servicio de emergencias de la misma entre las 1:00 AM del 1 de abril de 1992 y las 23:59 del 31 de marzo del 2000, fueron incluidos en el estudio.

Definiciones del estudio

Se consideró que los niños tenían traumatismo de cráneo leve no complicado sólo si había una historia clara y documentada de traumatismo craneoencefálico sin amnesia o pérdida de conocimiento de > 1 minuto de duración y documentación de examen neurológico sin focos y con un puntaje de 15 en la EG. Se consideró diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal si se reportó que el niño estuvo despierto y alerta por > 6 horas después de la lesión, con examen físico normal y resultado de tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) normales (si se evaluó durante las primeras 6 horas), y en el que se diagnosticó algún tipo de hemorragia intracraneal mediante TAC o RMN ≥ 6 horas luego de la lesión.  Los casos que cumplieron esta definición se dividieron en 2 grupos, es decir, aquellos con y sin niveles decrecientes de conciencia (EG < 15) > 6 horas después de la lesión. Se incorporó una EG pediátrica para los niños < 2 años de edad en las historias clínicas del servicio de emergencias del Alberta Children’s Hospital, pero no se incluyó sistemáticamente en los registros médicos de los servicios de emergencia generales de la Región de Salud de Calgary.

Recolección de Datos

Para determinar la ocurrencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, se realizó una auditoría de la base de datos electrónica y revisión de historias clínicas de todos los niños dados de alta con códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión (códigos CIE-9) indicando sangrado intracraneal (CIE-9 430 - 432.1, 800.22 - 801.44, 803.25, y 851.46 – 854.05). Los niños que se sometieron a evaluación por segunda vez durante el período de estudio para las condiciones con estos códigos CIE-9 fueron excluidos. También se revisaron los registros médicos de la Oficina Médico Forense del Alberta Hospital para identificar a niños que podrían haber fallecido fuera del hospital con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal. Un panel de tres neurocirujanos evaluó los casos que potencialmente reunían los criterios para diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal mediante revisión en forma independiente de la documentación hospitalaria completa de todos los casos posibles. Los desacuerdos se resolvieron a través de consenso entre los miembros del panel. Para determinar el tamaño de la población base en riesgo de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, se obtuvieron estimaciones basadas en censos para el número de  niños < 14 años de edad que residían en la Región de Salud de Calgary durante cada año del período de estudio.

Para estimar el número de casos de traumatismo de cráneo menor no complicado evaluados en la Región de Salud de Calgary durante el período de estudio, los autores revisaron una selección de historias clínicas con descargas que sugerían dicho diagnóstico. Se utilizó este enfoque porque no era posible revisar todos los casos que tenían códigos CIE-9 indicando potencialmente traumatismo de cráneo leve sin complicaciones. En concreto, para estimar la proporción total de estos casos como la mayor precisión posible, se estudiaron todos los casos para cada uno de los 21 códigos de diagnóstico más comunes, hasta un máximo de 234 casos. Para los códigos de diagnóstico con los que más casos se identificaron, se seleccionaron al azar y se revisaron 234 casos. La revisión de este número de casos permitió estimar dentro del rango de +/- 3% la proporción de todos los casos con estos códigos de diagnóstico que cumplieron con los definición de traumatismo de cráneo leve no complicado.  La revisión de los  21 códigos más comunes representó el 96% de todos los casos identificados. Para los demás códigos, que correspondió al 4% de todos los casos, se asumió que la proporción que cumplía con la definición de traumatismo de cráneo leve sin complicaciones sería la misma que la proporción estimada para el otro 96% de los casos.

Para determinar la proporción de niños evaluados en servicios de emergencia con traumatismo de cráneo leve sin complicaciones que más tarde recibieron diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, los autores contaron, para el numerador, sólo a los niños con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal que fueron evaluados inicialmente en los servicios de emergencia de la Región de Salud de Calgary y fueron dados de alta con diagnóstico de traumatismo de cráneo leve no complicado. Para el denominador, se utilizó el número total estimado de niños con traumatismo de cráneo leve no complicado que fueron evaluados en los servicios de emergencias de la Región de Salud de Calgary durante el periodo de estudio.

Análisis estadístico

El acuerdo entre 2 observadores para las variables dicotómicas se calculó utilizando  coeficiente k. Debido a que tanto la incidencia como la proporción de casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal son sumamente pequeñas, se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) utilizando método binomial.

Resultados

Acuerdo interobservador

Dos investigadores del estudio revisaron de forma independiente 30 historias clínicas seleccionadas al azar de casos de hemorragia intracraneal y de traumatismo de cráneo menor. Para las 30 historias clínicas seleccionadas al azar para los casos de hemorragia intracraneal, los 2 investigadores demostraron un coeficiente k de 0.88 para la clasificación general de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal y coeficientes entre 0.82 y 1 para las 8 condiciones dicotómicas utilizadas para definir diagnóstico tardío  de hemorragia intracraneal. Para las 30 historias clínicas de los casos de traumatismo de cráneo menor, los investigadores demostraron un coeficiente k de 0.71 para la clasificación general de traumatismo de cráneo menor y coeficientes que oscilaron entre 0.63 y 1 para las 4 condiciones dicotómicas utilizadas para definir traumatismo de cráneo menor sin complicaciones. La categorización de los valores k descriptos por Altman clasifica las puntuaciones de 0.8 a 1 como muy buena y los valores de 0.60 a 0.79 como buena.

Hemorragia intracraneal tardía

De 397 historias clínicas con descarga de diagnóstico indicando una lesión intracraneal, un total de 17 casos (4.3%) fueron identificados cumpliendo potencialmente los criterios de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal. No se identificaron casos en la Oficina Médico Forense. El examen de los 17 casos por el grupo de 3 neurocirujanos excluyó 7 casos por una de los siguientes razones: (1) tiempo incierto de daño en el paciente, a causa de un diagnóstico de traumatismo no accidental (4 casos), (2) retraso en las imágenes, más que presentación o diagnóstico tardío (2 casos), o (3) diagnóstico cuestionable de hemorragia intracraneal, según opinión neuroquirúrgica (1 caso).

Se consideró que 2 niños cumplían los criterios para diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal con deterioro del nivel de conciencia. Uno de los 2 casos requirió discusión adicional porque el niño tenía previamente una masa intracraneal no diagnosticada. No estaba claro desde los registros médicos si la hemorragia se produjo como consecuencia de la caída o si la caída fue resultado de una hemorragia por la masa intracraneal; la opinión consensuada del panel de expertos fue errar por el lado conservador e incluir este caso. También se consideró que 8 niños cumplían los criterios para diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal sin deterioro documentado del nivel de conciencia. Estos niños o bien tenían una demora en la presentación al hospital (> 6 horas después de la lesión) o fueron dados de alta después de una evaluación médica inicial realizada < 6 horas después de la injuria. A lo largo de los 8 años del período de estudio, el número de niños < 14 años de edad residiendo dentro de la región de Salud de Calgary aumentó de 168272 a 189727. La incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal con deterioro del nivel de conciencia asociado fue de 0.14 casos/ 100000 niños al año (IC 95%: 0.07 a 0.22 casos/100000 niños por año), y la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal sin deterioro del nivel de conciencia fue de 0.57 casos/100000 niños al año (IC 95%: 0.43 a 0.72 casos/100000 niños por año). Por último, la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal representó el  2.5% de todos los casos de hemorragia intracraneal.