Ablación endovenosa para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y de las úlceras venosas

Introducción

Las úlceras de la pierna fueron descritas por primera vez por Hipócrates, quien notó una asociación con las venas varicosas y la ulceración [1]. En la actualidad, sabemos que las úlceras venosas de la pierna son el resultado de una condición inflamatoria crónica, causada por hipertensión venosa persistente, resultante del reflujo, obstrucción o ambos [2]. La prevalencia de la insuficiencia venosa crónica (IVC) es alta: un estimado del 10% al 35% en la población adulta de los EEUU está afectada y aproximadamente 1% a 4% de la población tiene una ulceración cicatrizada o activa. La terapia tradicional combinaba la elevación de la pierna y vendajes compresivos en múltiples capas, para promover la rápida cicatrización y prevenir la recidiva. Sin embargo, hasta el 80% de las úlceras puede curar sólo con la terapia compresiva, tasa similar a la obtenida con la intervención quirúrgica [3,4]. No obstante, si esa compresión no es mantenida, la tasa de recidiva a los 2 años es alta, desde el 0% al 100% [4,5]. Además, los niveles de aceptación de la terapia compresiva por parte del paciente, disminuyen dramáticamente una vez que la úlcera ha curado.

La intervención quirúrgica ha mejorado en la última década, principalmente debido a los avances tecnológicos en el diagnóstico por imágenes y a un mejor entendimiento de la hemodinámica venosa involucrada en la formación de la úlcera y prevención de la cicatrización. La terapia operatoria ha evolucionado hacia una cirugía venosa superficial para reducir la hipertensión venosa. La evidencia que soporta a las operaciones venosas superficiales es fuerte, en cuanto a que la hipertensión venosa es eliminada con la remoción o ablación de los segmentos venosos incompetentes. Lo que queda en cuestión es cuál es la mejor manera de tratar el sistema venoso superficial. Hay disponibles muchas técnicas, incluyendo la ligadura con o sin extirpación de las venas por arrancamiento (stripping), escleroterapia, o ablación endovenosa de las venas incompetentes. Adicionalmente, es controversial si el tratamiento de las venas perforantes incompetentes aporta al mejoramiento de la curación de las úlceras venosas [6].

El propósito de este estudio fue examinar los resultados de la cicatrización ulcerosa y las recidivas, después de un abordaje agresivo para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. También se hipotetizó si el añadido de la ablación de las perforantes podría tener resultados superiores a la ablación sólo de la vena safena interna (VSI).

Pacientes y métodos

Los autores realizaron un análisis retrospectivo de una base de datos, mantenida prospectivamente, de pacientes tratados por médicos que trabajan tanto en el Scott & White Memorial Hospital como en el Central Texas Veterans Healthcare System (Temple, TX), a los que se les había diagnosticado una insuficiencia venosa superficial y se los había sometido a una ablación térmica endovenosa. El reflujo fisiopatológico fue definido como mayor que 0,5 s en una ecografía [6]. Las perforantes fueron estimadas como incompetentes si tenían un reflujo significativo o un diámetro > de 3,5 mm (Fig. 1). Los comités de revisión institucional de ambos centros dieron su aprobación. Desde mayo de 2007 hasta octubre de 2009, se trataron 412 extremidades en 356 pacientes. Ochenta y tres piernas (21,1% de todos los casos) tenían una enfermedad venosa severa con úlceras activas (C6) o cicatrizadas (C5) y conformaron la cohorte del estudio. El sistema de clasificación clínica de la severidad de la enfermedad venosa fue aprobado por el American Venous Forum y la Society for Vascular Surgery [7].

· Figura 1: (A) Reflujo demostrado en una vena perforante grande. (B) Imagen dúplex de la vena perforante cuando cruza la fascia

Se recolectaron los datos demográficos de la cohorte, que incluyeron edad, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), cirugía venosa previa, presencia de IVC y las comorbilidades de tabaquismo y diabetes. Las mediciones de los resultados primarios fueron el tiempo para cicatrización de la úlcera y la recurrencia ulcerosa. Los objetivos finales secundarios fueron las complicaciones relacionadas con los procedimientos de ablación. Los procedimientos realizados para la insuficiencia venosa superficial fueron clasificados como ablación sólo de la VSI (AVSI) o ablación de la VSI con ablación de perforantes (AVSIP). La ablación endovenosa por radiofrecuencia fue realizada utilizando el ClosureFast System (VNUS Medical Technologies, San José, CA) para el reflujo de la VSI y el Radiofrequency Ablation Stylet (ClosureRFS, VNUS Medical Technologies) para las venas perforantes. La técnica de la ablación endovenosa por radiofrecuencia tanto para el reflujo venoso axial como para las venas perforantes incompetentes ha sido descrito en otra publicación [8,9].

La identificación de la vena sobre la que se iba a proceder y el acceso fueron realizados utilizando una guía ecográfica. Técnicos vasculares registrados, de un laboratorio vascular acreditado, asistieron en la determinación de la imagen de las venas perforantes y su tratamiento, además de realizar los estudios por imágenes preoperatorios y de seguimiento postoperatorio. Para la VSI, el acceso se obtuvo generalmente por debajo de la rodilla y en la extensión más distal en que podía ser canulada, para aumentar la posibilidad de la curación ulcerosa.

Seguimiento alejado

La compresión postoperatoria con medias elásticas graduadas (a la altura de la rodilla o del muslo) fue recomendada y prescrita a todos los pacientes (20-30 ó 30-40 mmHg). Inmediatamente después del tratamiento se realizó una evaluación ecográfica para documentar la ablación de la vena seleccionada y para confirmar la permeabilidad del sistema profundo. También se efectuó una ecografía dúplex dentro de la primera semana postoperatoria para evaluar la presencia de TVP y el éxito de la ablación. Esos estudios fueron repetidos a los 6 meses o más temprano, si estaba clínicamente indicado. El seguimiento alejado promedio fue de 5,1 ± 4,3 meses (rango, 1-17 meses).

Análisis estadístico

Todos los datos fueron recolectados como parte de la base de datos de la División. Los datos son expresados como mediana ± desviación estándar; se usaron las pruebas de t y chi cuadrado para la comparación entre los subgrupos de pacientes C5 y C6, para variables continuas y categóricas, respectivamente. Una valor de probabilidad de P < 0,05 fue considerado significativo.

Resultados

Los pacientes (n = 75) con enfermedad venosa severa con úlceras activas (C6, n = 31) o cicatrizadas (C5, n = 52), habían sido tratados conservadoramente con terapia de compresión por un promedio de 7,6 ± 4,2 meses (mediana, 9; rango, 1-156 meses) preoperatoriamente.

Los pacientes habían sido tratados en varias clínicas ambulatorias, por múltiples profesionales, con cuidados no estandarizados para la curación de la herida o vendaje compresivo documentado. Por lo tanto, esa información no fue recolectada. Los datos demográficos de toda la cohorte (75 pacientes) son listados en la Tabla 1. Todos los miembros con enfermedad venosa crónica C5 o C6 tuvieron reflujo y dilatación de la VSI documentado con ecografía dúplex. Hubo evidencia ecográfica de incompetencia venosa profunda en 30 extremidades (36,1%) y 19 miembros (22,9%) tuvieron antecedentes de TVP. Tres de esas piernas tuvieron documentación ecográfica de TVP persistente pero no oclusiva. Solamente tres extremidades (15,7%) habían sido sometidas previamente a procedimientos venosos, que generalmente consistieron en flebectomías al azar o supuestos procedimientos de extirpación por arrancamiento de la VSI. (Nota. ninguna extremidad inferior con TVP crónica y oclusión completa o parcial del sistema venoso profundo fue tratada en esta serie.

· Tabla 1: Datos demográficos de los pacientes con IVC severa (n = 75)

 Tratamiento

Todos los tratamientos fueron efectuados de un escenario ambulatorio: en un cuarto de tratamiento clínico (AVSI solamente) o en el quirófano (AVSIP). En la experiencia de los autores, los pacientes con piernas que requirieron AVSIP necesitaron una sedación consciente, que no está habitualmente disponible en la clínica. En esta serie, la AVSI fue el único sitio de tratamiento en 59 (72%) piernas. En las otras 24 (28%) piernas, se realizó tanto la AVSI como la ablación de perforantes. En esta serie no hubo muertes o complicaciones mayores. Las flebectomías adjuntas fueron realizadas en 16 (30,8%) de los pacientes C5 y en 6 (19,4%) de los C6. Globalmente, hubo tres complicaciones relativamente menores. Un paciente tuvo una pigmentación hemosiderínica persistente a lo largo del curso de la VSI ablacionada, que no se resolvió con el tiempo o con la aplicación de agentes blanqueadores tópicos. En las otras dos extremidades inferiores, una tuvo una parestesia localizada en la pantorrilla media y la otra desarrolló una tromboflebitis superficial en una varicosidad secundaria. Ambas fueron tratadas de manera expectante y tuvieron resolución completa.

Curación de las úlceras y tasas de recidiva

En los 52 miembros C5 hubo 2 (3,8%) ulceraciones recurrentes, mientras que 50 pacientes permanecieron libres de úlceras en el seguimiento alejado de 6 meses. De las 31 extremidades C6, 5 no curaron o tuvieron recidiva ulcerosa (16,1%). Globalmente, en la cohorte C6, 26 (83,9%) extremidades curaron completamente en un promedio de 2,1 ± 2,9 meses. No hubo características consistentes entre los pacientes que no curaron, incluyendo antecedentes de TVP, incompetencia venosa profunda, diabetes, tabaquismo o IMC elevado. Todas las venas ablacionadas permanecían ocluidas. La Tabla 2 muestra una comparación entre las extremidades C5 y C6 para evaluar cualquier diferencia entre esas dos clases de pacientes con IVC y si el añadido de la ablación de perforantes fue significativo. Esa comparación mostró que hubo más mujeres tratadas que tenían lesiones C5 que hombres y que hubo una tendencia hacia ulceraciones no curadas y/o recidivas en el grupo C6.

· Tabla 2: Comparación entre los grupos C5 y C6