Uveitis | 31 ENE 11

Formas emergentes de uveitis viral en el mundo desarrollado. (ParteII)

Investigación sobre los virus que podrían causar uveitis y su tratamiento.
Autor/a: Dres. Aliza Jap & Soon-Phaik Chee Internatinal Ophthalmology Clinics Volume 50, Number 2, 155–171

El virus herpes simplex (VHS) y el varicela zoster (VVZ), tienen características en común, tanto en su manifestación como en su tratamiento, por lo cual los describiremos juntos.

Existen grandes diferencias en cuanto a la epidemiología, ya que existen dos modos distintos de trasmisión. El VHS-1 se contagia por vía no sexual, mientras que el VHS-2 es el principal causante del herpes genital y tiene una fuerte asociación con la seropositividad HIV en muchas partes del mundo, inclusive en África, Tailandia e India. Un estudio sobre la prevalencia global de VHS 1 y 2, observó que la prevalencia de VHS 1 es en general más alta que la de VHS 2 y aumenta de forma lineal con la edad, de manera que su prevalencia en adultos es del 60 a 90% en todo el mundo. La prevalencia de VHS 2 es, sin embargo, mucho más variable. Entre población que no es de alto riesgo la prevalencia de VHS 2 es más alta en Afrecha (80%) y Asia tiene la menor prevalencia (<10%). El tipo 2 tiene mayor prevalencia en poblaciones de alto riesgo como pacientes con HIV u otras enfermedades de trasmisión sexual, variando entre 60 y 80%. La prevalencia también aumenta con la edad, más en mujeres sexualmente activas y suele estabilizarse en la población mayor de 40 años. El compromiso ocular en pacientes infectados con VHS es poco frecuente y se ha estimado en alrededor de 1%.

Aproximadamente 90% de los niños del mundo son VVZ seropositivos. Los índices de seropositividad son ahora más bajos en países que han establecido programas de vacunación, como Estados Unidos. Treinta por ciento de los adultos experimentan una reactivación del VVZ latente que provoca una infección herpes zoster, de los cuales entre 10 y 25% desarrolla herpes zoster oftálmico (HZO). En pacientes HIV positivos, el riesgo de infección/reactivación del VVZ es seis veces mayor.

Los signos de infección con VHS en el segmento anterior pueden incluir blefaritis ulcerativa, conjuntivitis, úlceras dendríticas o geográficas, queratitis estromal y endoteliitis

El compromiso ocular con VVZ luego de una varicela es poco común y puede presentarse como uveítis, queratitis intersticial, infiltrado en anillo cornéela  u oftalmoplegia interna. El sarpullido vesicular dermatológico del HZO se ve normalmente precedido de dolor. Las úlceras dendríticas causadas por VVZ son más grandes que en la infección por VHS.

Ambos virus pueden causar uveítis anterior asociada con atrofia sectorial del iris e hipertensión ocular.

La retinitis viral puede manifestarse de diferentes formas, dependiendo del estado inmunológico del ojo y pueden superponerse. Puede observarse necrosis retiniana aguda (NRA) tanto en pacientes inmunocomprometidos como los que no lo están. El organismo que más comúnmente lo provoca es VVZ, pero otros virus herpes también han sido implicados. La NRA puede suceder muchos años después de la infección herpética inicial y en general es unilateral.

La necrosis retiniana progresiva externa (NRPE) es una presentación menos común y que se ve casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos. Como en la NRA hay zonas de necrosis retiniana, pero se encuentran principalmente en la retina externa más profunda, progresa rápidamente y cerca de dos tercios de los pacientes pueden perder visión al mes del inicio. Es común el desprendimiento de retina (70%).

Una variante intermedia de retinitis herpética es la retinitis necrotizante posterior multifocal, que consiste de zonas multifocales con placas, profundas, lesiones retinianas amarillentas que afectan principalmente el polo posterior. Las lesiones son similares a las de la NRPE, pero se da en pacientes inmunológicamente competentes como la NRA.

Los ensayos del Estudio de la patología herpética ocular (Herpetic Eye Disease Study) aportaron valiosa información para el tratamiento de la queratitis y uveítis anterior herpéticas. Las úlceras dendítricas responden al tratamiento con antivirales tópicos como acyclovir, trifuridina, ganciclovir o vidarabina y los antivirales orales adicionales no agregan más beneficios que el tratamiento tópico. El agregado de corticosteroides tópicos a los antivirales tópicos mejora significativamente la resolución de la queratitis estromal e iridociclitis herpéticas. El acyclovir oral tiene efectos favorables adicionales en el tratamiento de iridociclitis. La recurrencia de la patología ocular se reduce con aciclovir oral 400 mg dos veces al día, a largo plazo, especialmente en pacientes que ya padecieron patología estromal.

En casos de NRPE, el tratamiento consiste en ganciclovir sistémico, acyclovir o foscarnet, junto con inyecciones intravítreo de foscarnet y/o implante de ganciclovir.

De la misma forma, en casos de NRA grave, se puede agregar ganciclovir intravítreo al acyclovir sistémico. Asimismo, prednisolona de 40 a 60 mg/d puede agregarse a las 48 horas para reducir la inflamación.

Las drogas antivirales son bien toleradas en general, sus principales efectos colaterales son nauseas y dolor de cabeza.

El índice de seropositividad para el virus Epstein Barr (VEV) en adultos es de 90% en todo el mundo. En países desarrollados aparece a edad más avanzada, dolo 60% de los adultos jóvenes son seropositivos, en países en desarrollo 90% de los niños son seropositivos a los 6 años.

No está claro aún el rol del VEB en la patología ocular. Esta no solo es difícil de diagnosticar, sino también difícil de tratar. Los antivirales como acyclovir o ganciclovir solo se activan contra células infectadas con VEB que están experimentando replicación y por lo tanto su poder es limitado. Además de los antivirales se han recomendado para la infección sistémica de VEB la reducción de cualquier inmunosupresor, resección quirúrgica, irradiación local, inmunoterapia adoptiva, terapia a-interferón, terapia anticuerpos pasiva, terapia con anticuerpos células B monoclonales y quimioterapia citotóxica.

La rubéola se trasmite por aire y las epidemias eran comunes en todo el mundo hasta que se comenzó a utilizar la vacuna. En países con programas de vacunación prácticamente desaparecieron los casos. La rubéola sigue siendo endémica en algunos países en desarrollo o en aquellos países con comunidades que no se vacunan.

La rubéola ocular, se presenta como una conjuntivitis o queratitis leve y autolimitante. El compromiso del segmento posterior luego de infección de rubéola es poco común, pero incluye corioretinitis activa, uveítis anterior leve, desprendimiento del epitelio pigmentario, entre otros. No existe un tratamiento específico, es autolimitante y solo requiere una hidratación adecuada y analgésicos. La mayor morbilidad surge del síndrome de rubéola congénito, por lo que es importante la prevención intrauterina mediante vacunación en poblaciones de riesgo.

Chikungunya es una patología que se origina en artrópodos y se encuentra principalmente en países tropicales de África y Asia. Las características de la infección por chikungunya son similares a las del dengue. Los signos oculares no son específicos e incluyen queratitis, iridociclitis, vitritis, retinitis, hemorragias retinianas, corioiditis multifocal, neuritis óptica y epiescleritis. Las lesiones de la queratitis y retinitis se asemejan a las de infecciones herpéticas. Puede subir la PIO en casos de iridociclitis. La mayoría de los pacientes recupera la visión luego de resolverse la inflamación.

Como en el caso de la rubéola y el dengue no hay tratamientos específicos. Se utilizan corticosteroides tópicos y sistémicos para aliviar la inflamación.

Conclusiones: A partir de la disponibilidad de técnicas de diagnóstico como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), Cada vez más virus se ven implicados en inflamaciones oculares que antes eran consideradas idiopáticas, incluso en personas sin problemas inmunes. A pesar de que esto permite que los pacientes sean mejor tratados, falta resolver algunas cuestiones. Algunos virus tienen una prevalencia muy alta en la población general y su presencia en tejidos oculares puede no ser indicador de infección, como es el caso del EBV. Además, distintos virus pueden producir el mismo tipo de inflamación ocular como la iridociclitis heterocrómica de Fuchs que puede ser causada por CMV y por rubéola, aunque no siempre es posible realizar PCR en todos los casos. No existe tampoco un tratamiento adecuado para infecciones virales como EBV, rubéola y Chikungunya.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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