Cirugía del páncreas | 20 DIC 10

Factores de riesgo para los complicaciones quirúrgicas en la pancreatectomía distal

En el presente estudio, los autores buscaron identificar los factores potenciales de riesgo para la aparición de la fístula pancreática y la morbilidad quirúrgica después de la pancreatectomía distal.
Autor/a: Dres. Seeliger H, Christians S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn ME, Ischenko i, Boeck S, Heinemann V, Jauch KW, Bruns CJ Am J Surg 2010; 200(3): 311-317

Introducción

Se define a la pancreatectomía distal como la resección del cuerpo y cola del páncreas a la izquierda de la vena mesentérica superior. Aunque en los centros con gran volumen de pacientes ha declinado la mortalidad de este procedimiento en la década pasada [1-3], la tasa de complicaciones perioperatorias va desde el 29% al 57% [4-10]. El desarrollo de una fístula pancreática contribuye sustancialmente a la tasa de complicaciones. Dependiendo de su definición, la fístula pancreática se verifica en el 5% al 26% de los pacientes después de la pancreatectomía distal [4-10], conduciendo a la formación de abscesos, sepsis y aumento en el tiempo de hospitalización y uso de recursos [11].

Entre las razones para el desarrollo de una fístula pancreática después de la pancreatectomía distal hay parámetros definidos por: (1) el estado clínico preoperatorio de los pacientes, tal como el estado nutricional [5,12,13]; (2) factores intraoperatorios y de manejo perioperatorio, tales como la extensión y la duración del procedimiento, transfusiones de componentes de la sangre o el uso de octeotride [9,14-16]; y (3) la patología subyacente, tal como enfermedad maligna versus pancreatitis crónica [6,7]. Las tendencias recientes, tales como el uso de procedimientos laparoscópicos y dispositivos de sutura mecánica, se han añadido adicionalmente a la diversidad de variables que pueden contribuir a la tasa de complicaciones [17-20].

Para optimizar la selección de los pacientes, la estrategia quirúrgica y el cuidado postoperatorio en la pancreatectomía distal, es esencial validar los factores de riesgo para la morbilidad quirúrgica en grandes series de pacientes. Aquí, los autores reportan la experiencia retrospectiva con la pancreatectomía distal en un único centro asistencial con gran volumen de pacientes, en un período de cinco años. En este estudio, los factores potenciales de riesgo para la morbilidad quirúrgica global y para la fístula pancreática, fueron identificados mediante análisis de regresión univariados y multivariados.

Métodos

Pacientes

Un total de 110 pacientes sometidos a pancreatectomía distal entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2007 fueron identificados prospectivamente de una base de datos recolectada electrónicamente. Para complementar los datos perioperatorios se efectuó una revisión de los partes quirúrgicos y anestesiológicos de cada paciente. Además de los parámetros demográficos y clínico-patológicos, se registraron los datos operatorios y perioperatorios y la ocurrencia de complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas, incluyendo la mortalidad dentro de los 30 días.

Procedimientos quirúrgicos y parámetros perioperatorios

La edad, sexo y puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) fueron registrados. La creatinina y la albúmina séricas fueron determinadas en la evaluación preoperatoria de rutina. El índice de masa corporal (IMC) preoperatorio fue calculado según el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados.

Para determinar la necesidad de transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos, se resumió la transfusión alogénica y transfusión de sangre autóloga obtenida por recuperación. En el análisis estadístico, la transfusión ³ 600 ml fue comparada con la transfusión < 600 ml o la ausencia de transfusión.

Se registró la existencia de una esplenectomía concomitante o de una resección multivisceral, o de ambas. La resección multivisceral fue definida como la resección concomitante ³ 1 de los siguientes: esófago, estómago, colon, glándula suprarrenal y riñón.

El remanente pancreático fue cerrado con sutura 5-0 de poligliconato (Monosyn; B. Braun AG, Melsungen, Alemania) del conducto pancreático o usando un dispositivo de engrampado linear (GIA; Tyco Healthcare, Neustadt, Alemania). En algunos casos, el remanente pancreático fue recubierto con un parche de epiplón. Adicionalmente, se utilizó una esponja de colágeno recubierta con fibrinógeno y trombina (TachoComb o TachoSil; Nycomed GmbH, Konstanz, Alemania) o un sellante de fibrina (Tissucol; Baxter GmbH, Unterschleissheim, Alemania), en casos seleccionados. La presencia de una enfermedad maligna fue verificada mediante la revisión de la evaluación histopatológica original. En los casos de evaluación dudosa se reevaluaron los cortes originales en parafina.

Definición de los parámetros de resultados

Los estudios estadísticos fueron realizados para analizar la influencia de los parámetros clínicos, operatorios y perioperatorios sobre los objetivos finales: desarrollo de una fístula pancreática, morbilidad quirúrgica global y mortalidad dentro de los 30 días. En ese contexto, la presencia de una fístula pancreática fue definida como la descarga de un liquido rico en amilasa por los drenajes intraoperatorios o en colecciones líquidas drenadas mediante intervención. La morbilidad quirúrgica mayor fue definida como situaciones con potencial riesgo de vida, que requirieron tratamiento quirúrgico o intervencionista inmediato. Todas las demás complicaciones quirúrgicas fueron subsumidas en la denominación “morbilidad quirúrgica menor”. Además se evaluó el grado de complicación médica o quirúrgica utilizando el sistema de clasificación propuesto por Dindo y col. [21]. De manera resumida, en ese sistema las complicaciones son estratificadas en grado I (desviación del curso postoperatorio normal sin necesidad de tratamiento farmacológico o de otro tipo), grado II (necesidad de tratamiento farmacológico y/o transfusiones de sangre o nutrición parenteral total), grado III (necesidad de intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica sin [grado IIIa] o con [grado IIIb] anestesia general), grado IV (complicación con riesgo de vida que requiere tratamiento en la unidad de cuidados intermedios o intensivos, con disfunción de un único órgano [IVa] o disfunción multiorgánica [IVb]) y grado V (muerte).

Análisis estadístico

Se usó para todos los análisis estadísticos el programa SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las diferencias entre grupos fueron testeadas utilizando la prueba c2 de Pearson con prueba exacta de Fisher para las muestras de pequeño tamaño. Las odds ratios fueron calculadas utilizando el modelo de Mantel-Haenszel con intervalos de confianza de 95%. Un valor de P de dos lados < 0,05 fue considerado significativo. El análisis multivariado fue realizado con el modelo de regresión logística binario. Las variables con valores de P < 0,10 en el análisis univariado fueron incluidas en el modelo multivariado.

Resultados

De los 110 pacientes incluidos, 56 fueron hombres y 54 mujeres. La edad promedio al momento de la operación fue de 61años (rango, 24-88 años). Cincuenta y seis pacientes (50%) tenían > 60 años. Los datos preoperatorios se muestran en la Tabla 1. La enfermedad maligna estuvo presente en 72 pacientes, siendo el adenocarcinoma del conducto pancreático la entidad aislada más frecuente (Tabla 2). La indicación por malignidad extrapancreática o metástasis pancreáticas fue vista en 31 pacientes.

· TABLA 1: Datos demográficos y clínico-patológicos de los 110 pacientes

Variable  Valor
Hombre 56 (50,9%) 
Mujer  54 (49,1%)
Edad (años)  61,0 (24-88)
IMC (kg/m2)  24,5 (15,2-37,0)
Puntaje ASA  

1

2

3

4



8 (7,6%0

68 (64,8%)

27 (25,7%)

2 (1,9%)

Albúmina preoperatoria (g/dL)  4,4 ± 0,6
Creatinina preoperatoria (mg/dL) 1,1 ± 0,8

· TABLA 2: Indicaciones para la pancreatectomía distal
 

Indicación pancreatectomía distal n (%)
Benigna  38 (34,5%) 
Maligna 72 (65,4%) 
Adenocarcinoma ducal  24 (21,8%)
Tumor neuroendócrino 18 (16,3%)
Adenocarcinoma gástrico 12 (10,9%)
Cistadenoma seroso 8 (7,3%) 
Sarcoma  8 (7,3%)
Pancreatitis crónica  7 (6,4%) 
Cistadenoma mucinoso 6 (5,5%)
Adenocarcinoma de ovario   4 (3,6%)
Cáncer colorrectal  4 (3,6%)
Cáncer células renales  3 (2,7%)
Otros  16 (14,5%)

Las resecciones pancreáticas distales sin ningún procedimiento adicional se realizaron en 21 pacientes (19%), La esplenectomía se efectuó en 84 pacientes (76%). Hubo un aumento en la proporción de preservación del bazo, cuando se comparó el primer año (19% de preservación en 2003) con el último (33% en 2007) del período en evaluación. En 46 pacientes, la esplenectomía fue parte de una resección multivisceral (P < 0,001). Cuando se tomó en cuenta sólo la resección pancreática distal aislada, sin resección multivisceral, la tasa total de preservación esplénica fue del 40%.

La resección multivisceral, incluyendo estómago, colon, suprarrenal u otros órganos, fue necesaria en 47 pacientes (43%) (Tabla 3). En ellos, la enfermedad maligna estuvo presente en 41 (87%; odds ratio 7,517; P < 0,001). Otros procedimientos adicionales que no estuvieron directamente relacionados con la resección pancreática distal (colecistectomia o apendicectomía) fueron realizados en 18 pacientes (16%).

· TABLA 3: Procedimientos operatorios y características

Variable   Valor
Esplenectomía 84 (76,4%)
Resección multivisceral  

Estómago    
Colon    
Suprarrenal    
Otros 
47 (42,7%)

28
24
19
18
Cierre del conducto pancreático
  
Sutura manual
Sutura mecánica     
 


63 (59,4%)
43 (40,6%)
 
Tiempo operatorio (minutos)  180 (65-510)
Transfusión de sangre 
< 600
> 600

81 (79,4%)
21 (20,6%)

El remanente pancreático fue cerrado mediante sutura del conducto en 63 pacientes (59%) y con un dispositivo de engrampado en 43 (41%) (Tabla 3).

El tiempo quirúrgico medio global fue de 180 minutos. En los pacientes con y sin resección multivisceral, los tiempos operatorios medios fueron de 220 y 160 minutos, respectivamente (P = 0,002). En la última cohorte, las duraciones medias operatorias fueron de 170 minutos en los pacientes en los que se hizo esplenectomía y de 145 minutos en aquellos no esplenectomizados, pero la diferencia no fue significativa (P = 0,141)

Complicaciones

Se encontró un total de 66 complicaciones quirúrgicas en 48 pacientes (44%). De ellas, 28 complicaciones en 20 pacientes (18%) fueron consideradas mayores, incluyendo 12 casos de fístula pancreática (11%). Entre las restantes complicaciones mayores hubo siete abscesos intraabdominales que fueron tratados mediante drenaje guiado por tomografía computada (n = 5) o revisión quirúrgica (n = 2). Las fallas anastomóticas incluyeron el colon (n = 3) y esófago (n = 1). Las fístulas pancreáticas estuvieron involucradas en la formación de los abscesos intraabdominales y en las fallas anastomóticas en dos y tres casos, respectivamente. Todas las complicaciones quirúrgicas se listan en la Tabla 4a.

· TABLA 4a: Complicaciones quirúrgicas después de la pancreatectomía distal

Complicación  n (%)
Mayor

Fístula pancreática
Absceso intraabdominal
Falla anastomótica
Hemorragia postoperatoria  
Otras   



12 (10,9%)
7 (6,3%)
4 (3,6%)
2 (1,8%)
3 (2,7%)
 
Menor 

Vaciado gástrico retardado    
Derrame pleural    
Infección de la herida 

 

25 (22,7% )
7 (6,3%)
6 (5,4%)

De las 20 complicaciones médicas observadas, la arritmia fue la predominante, con ocho casos. Entre las restantes complicaciones médicas hubo desórdenes mentales (n = 4; 2 casos de depresión), neumonía (n = 2), hipertensión arterial (n = 2), insuficiencia hepática (n = 1) y rash alérgico (n = 1). La severidad de las complicaciones quirúrgicas y médicas se muestra en la Tabla 4b.

· TABLA 4b: Clasificación de las complicaciones en los 110 pacientes después de la pancreatectomía distal.

Grado más alto de complicación n (%)
Ninguno 48 (43,6%)
15 (13,6%)
II  21 (19,1%)
IIIa  11 (10,0%)
IIIb  6 (5,5%)
IVa 2 (1,8%)
IVb  1 (0,9%)
6 (5,5%)

Se observó mortalidad en seis casos. De ellos, las fístulas pancreáticas estuvieron presentes en dos pacientes, siendo responsables por una mortalidad del 17% en presencia y del 4% en ausencia de las mismas (P  = 0,095). Se halló una isquemia mesentérica por enfermedad no oclusiva en un paciente que eventualmente le ocasionó la muerte. De los pacientes restantes, la insuficiencia hepática aguda y la fibrilación auricular, seguidas por un infarto de ganglio basal, fueron fatales en un caso, respectivamente. En un paciente, la causa de muerte permaneció desconocida. En los pacientes con y sin resección multivisceral, la mortalidad fue del 9% y 3%, respectivamente (P  = 0,241).

Factores de riesgo para la morbilidad quirúrgica

En el análisis univariado, la única variable que reveló una correlación significativa con el desarrollo postoperatorio de una fístula pancreática, fue el IMC > 25 kg/m2 (odds ratio 6,625; P = 0,020; Tabla 5). Además del IMC alto, la enfermedad maligna y el sexo masculino llenaron los criterios de inclusión para la regresión multivariada. Nuevamente, en el análisis multivariado, el alto IMC fue el único indicador significativo para el desarrollo de una fístula pancreática (Tabla 6). Consecuentemente, los pacientes que desarrollaron una fístula pancreática tuvieron un IMC más alto que aquellos que no lo hicieron (27,3 vs 24,7 kg/m2, P = 0,042). Los pacientes en el estrato de bajo IMC (n = 5) no mostraron una incidencia más alta de fístula pancreática. Con respecto a la morbilidad quirúrgica global y a la mortalidad dentro de los 30 días, no se vio una correlación significativa con el estrato de alto o bajo IMC. Para expandir el análisis de los parámetros nutricionales influenciando los resultados quirúrgicos, se evaluó la albúmina sérica preoperatoria. En los análisis preoperatorios de rutina, la albúmina sérica promedio fue 4,4 ± 0,6 g/dL (rango, 2,4-5,5 g/dL; rango referencia local, 3,5-5,0 g/dL) y no tuvo influencia estadísticamente significativa sobre el desarrollo de la fístula pancreática, morbilidad quirúrgica postoperatoria y mortalidad (datos no mostrados).

 

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