¿Qué niños presentarán complicaciones después un TEC leve?

Escenario Clínico

Llega a su consulta una niña de 2 años y medio que, estando en el parque, ha sufrido hace dos horas una caída desde el columpio con traumatismo craneal. No ha tenido pérdida de conocimiento ni vómitos, pero la familia ve a la niña algo irritable. En la exploración se evidencia un “chichón” en región frontal, sin otros signos importantes, salvo llanto constante. A usted le parece un traumatismo craneal leve (TCL). Durante este mes está con usted en la consulta un médico interno residente de pediatría que le pregunta cuáles son los síntomas o signos clínicos  por los que se debería sospechar que este tipo de traumatismo craneal puede ser importante o tener complicaciones posteriores. Ante esta pregunta decide hacer una revisión sobre el tema.

Pregunta Clínica

Planteada en mayo de 2010.
En niños con TCL ¿qué datos clínicos son importantes para sospechar complicaciones?

Búsqueda Bibliográfica
Fecha de búsqueda: Junio de 2010

1. Metabuscador TRIP Database: http://www.tripdatabase.com

Estrategia de búsqueda: términos de búsqueda: craniocerebral (trauma OR injury) AND (children OR child OR infant), marcando opción  “título”.

No se recuperaron estudios.

2. Base de datos MEDLINE (PubMed): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Estrategia de búsqueda: términos de búsqueda: craniocerebral (trauma OR injury) AND (children OR child OR infant) en apartado “clinical queries”, con límites de edad hasta 18 años y estudios en humanos.
Se recuperaron 19 estudios, de los que se seleccionaron tres:

1.Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P,Teece S, Browne J, Sharpin C, et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child. 2004;89:653-9.1

2.Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, Sadow KE, Vu TT, Camarca MA, et al. A clinical decision rule for craneal computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:439-45.2

3.Klemetti S, Uhari M, Pokka T, Rantala H. Evaluation of decision rules for identifying serious consequences of traumatic head injuries in pediatric patients. Pediatr Emerg Care. 2009;25:811-5.3

Resumen estructurado de los artículos seleccionados

Estudio 1: Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P,Teece S, Browne J, Sharpin C, et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child. 2004;89:653-9.

Estudio 1:realización de un metanálisis de la literatura con el objetivo de valorar qué signos o síntomas pueden predecir la aparición de complicaciones intracraneales, así como la necesidad de realización de pruebas de imagen, tras un TCL.

Diseño: revisión sistemática (metanálisis).

Fuentes de datos: se realizó una búsqueda bibliográfica en  Medline y Embase desde enero de 1990 hasta junio de 2002. Se incluyeron estudios en habla no inglesa, si por el resumen parecían de interés. La estrategia de búsqueda se diseñó para encontrar todos los estudios con datos de complicaciones intracraneales después de un traumatismo craneal, sin límite de edad. Se buscó en literatura gris y se contactó con expertos. También se revisaron las listas de referencias de guías de práctica clínica de la American Academy Pediatrics, Eastern Association for the Surgery of Trauma, Scottish Intercollegiate Guidelines Network y Royal Collage of Súrgenos of England.

Selección de estudios: se seleccionaron estudios de cohortes o de cohortes anidadas con datos de TCL. La selección se hizo sin límite de edad, para luego extraer los datos referidos a niños. Se seleccionaron estudios que tenían un tamaño de muestra superior a 100, retrospectivos o prospectivos y en los que se estableciera claramente un patrón de referencia para la detección de hemorragia intracraneal tras un traumatismo craneal. Aunque se estableció el criterio clínico para determinar TCL, se incluyeron estudios que valoraban todos los grados de severidad. Se identificaron 1.454 referencias en Medline y 680 en Embase de las que, tras una valoración por dos revisores independientes, se seleccionaron 98. Tras realizar una valoración que incluía asignar a cada estudio un nivel de evidencia, según la escala del “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine” y del “National Institute for Clinical Excellence”, quedaron 16 estudios que contenían un total de 22.420 pacientes.

Extracción de datos: los estudios incluidos fueron valorados según el número de pacientes incluidos en sus series, recogiendo solo los datos referidos a niños (edades comprendidas entre 0-18 años), el tipo de diseño del estudio, la valoración de la escala de coma de  Glasgow (ECG) entre 3 y 15 y el nivel de evidencia designado por dos revisores independientes. Las variables clínicas consideradas  en la revisión: fractura cráneo, cefalea, vómitos, focalidad neurológica,  convulsiones, pérdida de conciencia y valoración ECG menor de 15.
Resultados principales: se encontró un aumento del riesgo relativo (RR) de hemorragia intracraneal si había focalidad neurológica (RR: 9,43; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,89-30,8), fractura de cráneo (RR: 6,13; IC 95%: 3,35-11,2), reducción del nivel de conciencia (RR: 5,51; IC 95%: aquí falta el IC 95%)  y pérdida de conciencia (RR: 2,23 aquí falta el IC 95%). La presencia de convulsiones no se consideró significativa. No hubo relación entre la presencia de cefalea y vómitos y la aparición de complicaciones intracraneales.

Conclusión: existe una relación significativa entre hemorragia intracraneal y fractura de cráneo, focalidad neurológica, pérdida de conciencia y alteración de la ECG. Son necesarios más estudios para que se puedan elaborar guías de práctica clínica adecuadas.

Conflicto de intereses: no existe. Los autores pertenecen al Royal Collage of Surgeons of England.

Fuente de financiación: Royal Collage of Surgeons of England.

Estudio 2: Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, Sadow KE, Vu TT, Camarca MA, et al. A clinical decision rule for craneal computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:439-45.

Objetivo: desarrollar una regla de decisión clínica para el uso de la tomografía computarizada craneal (TCC) en el TCL con alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo (VPN) que permita predecir posibles complicaciones intracraneales agudas.

Diseño: estudio observacional prospectivo, realizado entre marzo de 1997 y marzo de 2000.

Emplazamiento: centros de traumatología pediátrica de cuatro hospitales universitarios de EE.UU.
Población de estudio: se reclutaron 1.000 pacientes con una media de edad de 8,9 años (rango: 0-21años), con traumatismo craneal cerrado a los que se le indicó la realización de una TCC. Se excluyeron los pacientes que acudían al centro de estudio con una TCC previa realizada o que tenían una valoración en la ECG menor de 13.

Prueba diagnóstica: antes de la realización de TCC, a los pacientes se les valoró según una encuesta con variables clínicas predictivas, elaboradasegún consenso a partir dedatos de la literatura y de la opinión de un grupo de expertos en pediatría de urgencias. Las variables incluidas fueron: amnesia, mareos, cefalea, letargia, convulsiones, vómitos, cambios de conducta, hematoma o laceración en cuero cabelludo, defecto palpable en el cráneo, mecanismo del traumatismo, déficit motor o sensorial, signos de fractura de base del cráneo, presencia y duración de pérdida de conciencia y estimación del médico de la probabilidad de complicación intracraneal. La TCC se consideró el estándar de referencia. En todos los casos, la valoración clínica se completó de forma cegada al resultado de la TCC.

Medición del resultado: la variable principal fue la aparición de complicaciones intracraneales, valorada por la TCC, definiendo las complicaciones intracraneales como hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, intraparenquimatosa e intraventricular o la aparición de contusión y edema cerebral. La variable secundaria fue la necesidad de realización de un procedimiento neuroquirúrgico (craneotomía, evacuación o monitorización de presión intracraneal). Se realizó un análisis univariable para determinar la fuerza de la asociación entre cada variable y el diagnóstico final, para seleccionar las mejores para el análisis multivariable. Se hizo una comparación cruzada entre el diagnóstico final y la clasificación inicial, para construir la regla de decisión clínica con su sensibilidad y especificidad. La predicción inicial de complicación intracraneal del médico se midió según una escala del 1 al 5. Teniendo en cuenta una incidencia del 12% de hallazgos positivos en la TCC, se determinó que el tamaño muestral debía ser al menos de 1.040 pacientes para crear una regla de decisión clínica con al menos el 95% de sensibilidad.

Resultados principales: en la TCC realizada se encontraron complicaciones intracraneales en 65 pacientes (6,5%), y en 6 fue necesario intervenir quirúrgicamente. La complicación intracraneal más frecuente fue la hemorragia intracraneal. La primera causa de traumatismo craneal leve fueron las caídas, con una odds ratio (OR) para la aparición de complicaciones intacraneales de 2,1 (IC 95%: 1,26-3,52). De las variables clínicas estudiadas, las que más se relacionaron con la aparición de complicaciones intracraneales fueron: ECG de 13 (OR: 4,46; IC 95%: 1,42-11,78), edad menor de dos años (OR: 3,42; IC 95%: 2,03-5,75), déficit sensorial (OR: 7,39; IC 95%: 1,33-41,1), defecto palpable en el cráneo (OR: 3,16; IC 95%: 1,17-8,58), hematoma en cuero cabelludo (OR: 2,10; IC 95% 1,26-3,5), convulsiones (OR: 2,14; IC 95% 0,93-4,92) y cambios de conducta (OR: 2,19; IC 95%: 1,24-3,89). Con estos datos se elaboró una regla de decisión clínica que incluyó las siguientes variables: mareos, déficit sensorial, ECG menor de 15, cambios de conducta, traumatismo por caída de bicicleta, edad menor de 2 años, defecto en el cráneo y evidencia de fractura de la base del cráneo. Se aplicó esta regla de decisión clínica en la población estudiada, resultando una sensibilidad para la detección de complicaciones intracraneales de 95,4% (IC 95%: 86,2-98,8), una especificidad de 48,9% (IC 95%: 45,6-52,1) y un VPN del 99,3% (IC 95%: 98,1-99,8). La sensibilidad de la predicción inicial de médico fue del 14,8% (IC 95%: 7,1-27,7).
Conclusión: se desarrolla una regla de decisión clínica con un alto VPN para la detección de complicación intracraneal tras un traumatismo craneal leve que si se confirma, puede ser de utilidad clínica, reduciendo la variabilidad en la práctica clínica y evitando pruebas de imagen innecesarias.
Conflicto de intereses: no consta
Fuente de financiación: subvenciones del Researcha Advisory Council, The Children’s Research Insititute, the Children’s Nacional Medical Center y the Joel and Barbara Alpert Foundation for the Children of the City of Boston.

Estudio 3: Klemetti S, Uhari M, Pokka T, Rantala H. Evaluation of decision rules for identifying serious consequences of traumatic head injuries in pediatric patients. Pediatr Emerg Care. 2009;25:811-5.

Objetivo: revisar las reglas de decisión clínica existentes y desarrollar una propia para niños con traumatismo craneoencefálico con el fin de identificar aquellos que pueden presentar complicaciones importantes.

Diseño: Revisión sistemática. Estudio de reglas de predicción clínica, retrospectivo, realizado entre enero de 2000 y diciembre de 2004.

Emplazamiento: hospital universitario de Oulu (Finlandia).

Población de estudio: se recogieron los datos de 485 niños con el diagnóstico de lesión intracraneal. El rango de edad fue de dos días a 16 años. Se les clasificó en dos grupos, según la gravedad del traumatismo craneoencefálico: no complicado (n = 402), complicado (n = 55) y con complicaciones graves (n = 28) aunque, cuando se valoraron las reglas de decisión clínica, los dos últimos grupos se incluyeron en uno solo (n = 83) con al menos una complicación intracraneal. Se realizó una revisión sistemática de la literatura para encontrar las reglas de decisión clínica para niños con traumatismo craneal, publicadas hasta el momento, encontrándose tres: NEXUS II4, Palchak et al5 y CHALICE rule6.

Prueba diagnóstica: las variables clínicas recogidas de las historias clínicas de los pacientes, para valorar su posible relación con la severidad de traumatismo craneal fueron: sexo, edad, mecanismo y tipo de la lesión, pérdida de conciencia inmediata, nivel de conciencia posterior, vómitos, convulsiones,cefalea, vértigo, traumatismo de partes blandas craneofaciales, signos de fractura cráneo y hallazgos patológicos en la exploración neurológica. En la tabla 1 se resumen las reglas de decisión clínica encontradas en la literatura, así como las variables valoradas en la elaborada por los autores, tras realizar un análisis de regresión logística multivariable, para ver el grado de asociación con el diagnóstico final de traumatismo craneal complicado. A la población de estudio se le aplicó las cuatro reglas de decisión clínica
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Tabla 1. Variables incluidas en las reglas de decisión clínica para identificar pacientes con daño cerebral tras un traumatismo craneal. Mostrar/ocultar