Revisión | 28 FEB 11

Aneurismas de la arteria esplénica

El aneurisma de la arteria esplénica es el tercer aneurisma intraabdominal más común. Los autores hacen una revisión de los avances terapéuticos recientes y de los conceptos actuales en el manejo de los mismos.
2
1
Autor/a: Dres. Al-Habbal Y, Christophi C, Muralidharan V The Surgeon 2010; 8(4): 223-231

Introducción

Los aneurismas de la arteria esplénica representan una condición infrecuente pero potencialmente letal. La prevalencia ha sido reportada tan elevada como de un 10% en algunos estudios basados en autopsias [1]. Los aneurismas de la arteria esplénica son responsables por hasta el 60% de todos los aneurismas de arterias esplácnicas y es el tercer aneurisma abdominal más común, después de los de la aorta y de las arterias ilíacas [2]. Se lo define como una dilatación anormal de la arteria esplénica de más de 1 cm de diámetro. El aneurisma de la arteria esplénica (AAE) fue descrito por primera vez en cadáveres en 1770 por Beaussier [3]. El primer diagnóstico preoperatorio fue hecho cerca de 150 años después por Hoegler en 1920 [4]. La incidencia del AAE varía desde el 0,1  al 10,4% en la población general [1,5,6]. Es cuatro veces más común en mujeres que en hombres [7-9]. Aunque la patogenia no está completamente entendida, los factores de riesgo incluyen: trauma, eventos hormonales y hemodinámicos locales en el embarazo, hipertensión portal (incluyendo síndrome de Caroli), degeneración arterial (fibrodisplasia medial) y aterosclerosis [10,11]. Los pacientes que presentan hipertensión portal están particularmente en riesgo, con una incidencia del 7,1-13,0% [12,13]. El desarrollo de un nuevo AAE después del transplante de hígado es un evento raro. No obstante, se ha reportado que ocurre tan tardíamente como 16 años después del transplante [14,14].

Los aneurismas falsos o pseudoaneurismas de la arteria esplénica son menos prevalentes que los verdaderos. Difieren de los AAE verdaderos en que la dilatación ocurre siguiendo a la disrupción de una o más capas de la pared del vaso. La arteria esplénica es responsable por la mayoría de los pseudoaneurismas esplácnicos. A diferencia del AAE verdadero, estos tienen una leve predominancia en los hombres. Las causas subyacentes, en la mayoría de los casos, son: trauma, infección o debilidad de la pared de la arteria esplénica por exposición a enzimas pancreáticas, Esto último se asocia usualmente con filtraciones de anastomosis pancreáticas, pancreatitis grave y pseudoquistes pancreáticos [16]. La importancia del diagnóstico y tratamiento de AAE radica en su riesgo de rotura, que aumenta significativamente más allá de un diámetro de 2 cm. La mortalidad después de la rotura varía desde el 25% al 70%, dependiendo de la patología subyacente.

Aunque la intervención quirúrgica ha sido desde hace mucho el pilar de la terapia, los avances recientes en técnicas de imágenes y procedimientos mínimamente invasivos, ha revolucionado el diagnóstico y el manejo del AAE. En este trabajo los autores revisan los avances recientes y los conceptos actuales en el manejo del AAE.

Anatomía y patología

La circulación esplácnica incluye las arterias celíacas, mesentérica superior e inferior, que se originan de la aorta abdominal. La más proximal es la arteria o tronco celíaco, que tiene tres ramas, las arterias gástrica izquierda, esplénica y hepática común. La arteria esplénica se origina en el tronco celíaco, distal al origen de la arteria gástrica izquierda y sufre una bifurcación primaria en el hilio del bazo. Transcurre estrechamente aplicada al borde superior del páncreas. Es el flujo de entrada vascular primario del bazo y del páncreas. Además, irriga la curvatura mayor del estómago a través de los vasos cortos gástricos y la arteria gastroepiploica izquierda [17]. La mayoría de los aneurismas se desarrollan en el tronco principal de la arteria esplénica. Los aneurismas distales a la bifurcación primaria son infrecuentes y ocasionalmente involucran ramas pequeñas en el hilio. Los AAE verdaderos ocurren mayormente en el tercio distal de la arteria (75%), seguido por el tercio medio (20%). Generalmente son solitarios y de naturaleza sacular [10,18]. El tamaño promedio del AAE en el momento de la detección es de aproximadamente 2,1 cm y raramente excede los 3 cm [19]. Los aneurismas micóticos se ubican más comúnmente en la bifurcación de la arteria [20]. Los aneurismas esplácnicos concomitantes son hallados en el 3% de los pacientes y los aneurismas no esplácnicos han sido documentados en hasta el 14% de los casos, la mayoría de ellos ocurren en la arteria renal [21].

Los aneurismas verdaderos están contenidos por las tres capas de la pared arterial. La degeneración arterial en la forma de fibrodisplasia de la media es vista comúnmente junto con grados variables de inflamación local, aterosclerosis [10,22], degeneración quística de la media y degeneración mixoide [10,23,24]. Los elementos infecciosos con micro abscesos pueden verse en los aneurismas micóticos [25]. Por otro lado, el AAE falso carece de una o más de las capas de la pared del vaso (íntima, media y adventicia), haciéndolo más débil y más susceptible a la rotura.

Historia natural y síntomas clínicos

La historia natural de los aneurismas de la arteria esplénica es similar a la de otros aneurismas intraabdominales [26] con un aumento progresivo del tamaño llevando finalmente a la rotura. Sin embargo, la mayoría (80%) son asintomáticos y descubiertos incidentalmente [27]. Los AAE sintomáticos (20%) pueden presentarse con dolor abdominal en el epigastrio o en el hipocondrio izquierdo. Otros síntomas generales pueden incluir anorexia, náusea o vómitos que son atribuidos frecuentemente a una hernia hiatal coexistente o a otras patologías, como litiasis vesicular y enfermedad ulcerosa péptica. Aún entre aquellos que se presentan con esos síntomas inespecíficos, el diagnóstico final es casi siempre un descubrimiento fortuito en un estudio por imágenes abdominal [23,28]. Raramente se detecta una masa pulsátil o no en el examen clínico.

Un modo de presentación más dramático es la rotura espontánea de aneurisma, que ocurre en el 2-10% de los pacientes como forma inicial de presentación [10]. Aunque históricamente cerca del 10% de los pacientes se presentan con una rotura aguda [19,29], la amplia disponibilidad de sistemas de imágenes modernos, ha reducido esto a aproximadamente el 3%, basado en estudios recientes. Los factores de riesgo para la rotura de los aneurismas incluyen embarazo, desarrollo de síntomas, expansión de los aneurismas, un diámetro mayor de 2 cm, hipertensión portal, derivación portocava y transplante hepático [10,30,31]. Los aneurismas falsos tienen un riesgo significativamente más alto de rotura que los verdaderos. Una rotura se presenta con un dolor abdominal agudo de comienzo abrupto en el epigastrio o más frecuentemente en el hipocondrio izquierdo, dolor en la punta del hombro izquierdo (signo de Kehr) e inestabilidad hemodinámica [32-35]. Ocasionalmente pueden presentarse con el fenómeno de la doble rotura dentro de las 48 horas. En ese escenario, la primera hemorragia ocurre en la retrocavidad, con un taponaje transitorio. Esto es seguido por un desborde a través del foramen de Winslow en la cavidad peritoneal, resultando en un shock severo. El fenómeno de la doble rotura fue descrito por primera vez por Bockerman en 1930 [5,6,10,23,30,36,37]. Además del sangrado intraperitoneal, la erosión secundaria del aneurisma en una víscera adyacente, puede llevar a la hemorragia gastrointestinal. Esto ha sido descrito en hasta el 13% de los pacientes con rotura del aneurisma en el estómago, colon o conducto de Wirsung en el páncreas. La erosión en la vena esplénica puede resultar en una fístula arteriovenosa e hipertensión portal [4-6,37,38].

Raramente, el alto flujo a través de la fístula arteriovenosa esplénica conduce a un síndrome de robo de la mesentérica e isquemia del intestino delgado [39]. El pseudoaneurisma puede también romperse dentro del duodeno o del conducto pancreático, resultando en anemia, melena o hematemesis. Los pseudoaneurismas que se desarrollan ante la presencia de una fístula pancreática originada por una pancreatitis grave o una cirugía, se presentan frecuentemente con un pequeño sangrado centinela que precede a la hemorragia mayor. En las situaciones postoperatorias, un tercio de esos pacientes podrían sufrir una hemorragia intraluminal, mientras que la mayoría sangrará intraabdominalmente, lo que puede ser detectado si hay drenajes colocados.

La rotura espontánea es la complicación más grave del AAE, con una tasa global de mortalidad del 25%. Es particularmente elevada cuando ocurre en el embarazo, en donde se ha hallado tasas tan altas como del 75% [40]. La mayoría de las roturas de los AAE (95%) ocurre en el embarazo [27]. La tasa de mortalidad en caso de rotura espontánea de pseudoaneurismas es cercana al 100% [41]. El tratamiento debería iniciarse tan pronto como sea posible, independientemente de su tamaño y aún en ausencia de sangrado [42-44].

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2021