Disminución del rol del tratamiento quirúrgico | 04 OCT 10

Abscesos piógenos hepáticos

Los abscesos piógenos hepáticos son infrecuentes y aunque se asocian con significativa morbilidad y prolongada estadía hospitalaria, la mortalidad es rara en la actualidad. La intervención radiológica y la terapia antimicrobiana son los principales soportes del tratamiento, siendo la intervención quirúrgica raramente requerida en el presente.
Autor/a: Dres. O’Farrell N, , Collins CG, McEntee GP The Surgeon 2010; 8(4): 192-196

Introducción

Los abscesos del hígado constituyen una alteración rara pero grave, con una incidencia reportada de 20 por cada 100.000 admisiones hospitalarias en el mundo occidental, en donde la etiología es más frecuentemente piógena [1-4]. Mundialmente, la causa principal de abscesos hepáticos en la Entamoeba histolytica, un patógeno que es raro en occidente. La etiología de los abscesos piógenos es diversa, siendo las causas más frecuentes la colangitis, diverticulitis y apendicitis [1-4].

Los factores predisponentes del huésped, tales como diabetes mellitus, han sido identificados en tanto como el 15% de los pacientes que se presentan con abscesos hepáticos piógenos [5]. Los síntomas que presentan son inespecíficos e incluyen dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, pérdida de peso y malestar general, combinado clásicamente con una pirexia “oscilante”. Esto contribuye a la dificultad para hacer el diagnóstico.

Otras características menos comunes incluyen dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, hepatomegalia y el desarrollo tardío de ictericia [6-8]. Antes de la década de 1980, el drenaje quirúrgico fue el pilar del tratamiento para los abscesos hepáticos pero, más recientemente, la radiología intervencionista se ha vuelto la principal opción de tratamiento, quedando la intervención quirúrgica reservada para los casos no resueltos [9-11]. Los autores evaluaron su población de pacientes durante un período de 13 años para determinar la incidencia de los abscesos hepáticos piógenos en la población irlandesa e investigar los agentes causantes así como las estrategias actuales de manejo.

Materiales y métodos

Desde enero de 1995 a octubre de 2007, 61 pacientes requirieron 66 admisiones hospitalarias con abscesos hepáticos confirmados en el Mater Misericordiae University Hospital. Este estudio es una revisión retrospectiva de los registros médicos de todos los pacientes.

De acuerdo con estudios similares, los pacientes con extensión intrahepática de un empiema vesicular fueron excluidos, así como los pacientes con abscesos subfrénicos y subhepáticos, a menos que fueran contiguos con los abscesos intrahepáticos [12,13]. Hubo sólo un paciente con un absceso hepático secundario a Entamoeba histolytica y fue incluido solamente con propósito descriptivo.

Recolección de datos

Los registros médicos fueron investigados y se registró la edad de los pacientes, sexo, modo de admisión (esto es, transferencia interhospitalaria versus admisión directa) y la duración de la estadía hospitalaria. Las comorbilidades contribuyentes, tales como la diabetes mellitus, así como factores causales potenciales, también fueron registrados. Las técnicas diagnósticas utilizadas, incluyendo tomografía computada (TC) abdominal, ecografía abdominal y resonancia magnética nuclear (RMN), fueron revisadas. Se examinaron los análisis de sangre de rutina en la admisión, incluyendo recuento de glóbulos blancos (RGB) y pruebas de función hepática (PFH). Cabe destacar que sólo la gama glutamil transpeptidasa (GGT) reemplazó a la aspartato transaminasa (AST) como parte de las PFH de rutina en junio de 2002, después fue evaluada rutinariamente. Cualquier cultivo microbiológico positivo fue revisado y se evaluaron las modalidades de tratamiento empleadas.

Análisis estadístico

Los datos fueron compilados y analizados usando el programa Excel 2007 (Microsoft, Redmond, CA). Todos los datos continuos son expresados como medias ± desvío estándar (DE) y las variables categóricas como porcentaje.

Resultados

Datos demográficos


El grupo en estudio comprendió a 35 hombres y 29 mujeres con edades comprendidas entre los 26 y 90 años (media: 61,1 años) (Fig. 1). 3/61 pacientes (5%) tuvieron una readmisión y un paciente tuvo 2 readmisiones subsecuentes en el hospital por abscesos hepáticos. 28/61 pacientes (46%) fueron transferidos al centro terciario de atención en donde se desempeñan los autores del trabajo; los restantes fueron admisiones directas.




FIGURA 1: Datos demográficos de la admisión de los pacientes

Resultados de laboratorio

34/61 pacientes (56%) tuvieron un RGB elevados en la admisión (Fig. 2). 39/61 pacientes (64%) tuvieron elevación de la fosfatasa alcalina, 25/28 (89%) de la GGT, mientras que 29/61 (48%) tuvieron una alanino transferasa (ALT) aumentada, pero en 34% de esas admisiones (10/29) con una ALT elevada, ésta fue solamente marginal (rango: 40-48 UI/L). La albúmina sérica al momento de la admisión estuvo disminuida en el 84% (51/61) de los casos, con 49% (30/61) teniendo un nivel de albúmina < 28 gr/L .



FIGURA 2: Número de pacientes con resultados anormales en los análisis de sangre

Investigaciones radiológicas y hallazgos

Investigaciones radiológicas

El diagnóstico  de absceso hepático se basó en la ecografía, TC o RMN en todos los casos. En el 56% de los pacientes (34/61) se realizó tanto una ecografía como una TC de abdomen; en el 30% (18/61) sólo una TC abdominal, mientras que en el 10% (6/61) solamente una ecografía abdominal. Sólo en el 5% (3/61) se efectuó una RMN.

Hallazgos

39/61 pacientes (64%) tuvieron un absceso hepático único, 90% (35/39) ubicado en el lóbulo derecho. Cuatro pacientes tuvieron 2 abscesos documentados, dos pacientes tuvieron 3 abscesos documentados y los restantes 16 pacientes tuvieron más de 3 abscesos hepáticos. 4/61 (7%) tuvieron al menos un absceso recidivado.

En los pacientes en los que se documentó el tamaño del absceso (47/61; 77%) el absceso más grande tuvo un diámetro de < 1cm a 16.6 cm (media: 6,48 cm).

Excluyendo los pacientes que fueron derivados con diagnóstico de absceso de hígado, el tiempo promedio para el diagnóstico (desde el momento de la admisión a la confirmación del absceso hepático) fue de 2,4 días (rango: 0-16 días). Fue notable que al comienzo del estudio (1995-2001) el tiempo de diagnóstico fue de 4 días, en comparación con 1,2 días en la mitad posterior del estudio (desde 2002 a 2007).
Resultados microbiológicos

Se obtuvieron cultivos positivos en 29 de 50 pacientes (58%) en los que se efectuó drenaje radiológico. Se hallaron 2 o más organismos en el 48% de los casos (14/29).
La mayoría (66%; 19/29) de aquellos con cultivos positivos fueron admisiones hospitalarias directas, mientras que el restante 34% (10/29) fueron transferencias de otros hospitales. Una frecuencia más alta (58%; 19/33) de las admisiones directas tuvo crecimientos positivos en los cultivos, comparado con las admisiones por derivación (36%; 10/28).

Los organismos causantes aislados son mostrados en la Tabla 1; los más frecuentes fueron Escherichia coli (10/29), Enterococci (8/29) y Streptococcus (7/29). Se aisló un caso de Entamoeba histolytica.

Agentes causantes N° de casos
E. coli  10
Enterococos 8

Estreptococos  
S. milleri
S. intermedius 
S. anginosus
S. constellatis
S. b haemolythic & S.mitis (juntos) 

7
3
1
1
1
1

Bacteroides 5
Klebsiella pneumoniae 4
Peptostreptococcus 2
Candida 2
Staphylococcus epidermidis 2
Staphylococcus aureus MR 1
Pasteurella  1
Entamoeba histolytica 1

 · TABLA 1: Agentes causantes aislados de los abscesos hepáticos
 

Etiología potencial

La fuente probable de los abscesos hepáticos se describe en la Tabla 2, con vía probable de infección por el tracto biliar, debido a instrumentación o intervención quirúrgica, como la ruta mas común (24/61). La causa aislada más frecuente de abscesos hepáticos fue la enfermedad diverticular con diseminación probable por la vena porta (21/61). El 15% de los pacientes admitidos con abscesos hepáticos (9/61) tenía diabetes mellitus. Un paciente tuvo 3 admisiones hospitalarias diferentes con abscesos hepáticos en un período de 8 años, con una enfermedad granulomatosa crónica subyacente considerada como la responsable. Hubo un caso de Entamoeba histolytica en una mujer de 31 años de edad proveniente de Nigeria.

En los restantes 14/61 pacientes (23%) no se identificó un factor causante, a pesar de extensas investigaciones clínicas y anatomopatológicas.

Causas subyacentes probables Hombres Mujeres Total
Sepsis tracto biliar
Stent biliar
Hepaticoyeyunostomía   
Colecistitis aguda & colangitis     Colecistectomía laparoscópica     Operación de Whipple
Enfermedad de Caroli
Cirrosis biliar primaria
Biopsia hepática
Hepatectomía
Laparotomía (adhesiolisis)     Colangiografía transhepática

14
2
3
2
3
2
0
0
0
1
0
1
 
10
3
2
1
0
0
1
1
1
0
1
0
24
5
5
3
3
2
1
1
1
1
1
1
Sepsis vena porta
Enfermedad diverticular
Cáncer gastrointestinal
Colitis ulcerosa 
Estoma
Infección sitio diálisis peritoneal     Apendicitis
13
7
4
1
0
0
1
8
3
2
1
1
1
0
 21
10
6
2
1
1
1
Otras
Enfermedad granulomatosa crónica     HIV & Hepatitis C    
Hemocromatosis & alcoholismo     Entamoeba histolytica
9
1
0
1
0
7
0
1
0
16
1
1
1
1
Causa desconocida  7  5  12
Total 36 25 61

· TABLA 2: Etiología probable de los abscesos hepáticos
 

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022