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El Congreso Europeo de Cardiología

Los trabajos destacados de uno de los congresos de la especialidad más importantes del mundo. IntraMed lo pone a su alcance el mismo día y en su propio idioma.
Fuente: IntraMed 
RMN angina estable

Resonancia magnética cardíaca en la angina estable

Autores: Rademakers, Frank (Leuven, Belgium)
J. Schwitter: Perfusión.
 
El profesor Schwitter destacó que las lesiones estenóticas graves tienen mayor riesgo de obstrucción, por lo que causan un síndrome coronario agudo (SCA) y por lo tanto necesitan tratamiento. La resonancia magnética cardiovascular es una buena técnica para identificar a estos pacientes con isquemia regional y decidir sobre el tratamiento de revascularización.
 
En los pacientes con SCA, habitualmente se producen varias rupturas al mismo tiempo, sin que todas causen infartos de miocardio. Estas rupturas silenciosas pueden contribuir a aumentos bruscos en el grado de estenosis de la lesión. Las rupturas en las lesiones más graves causan con más frecuencia oclusión completa y por lo tanto SCA. Considerar a estas lesiones como objetivo es más acertado desde la perspectiva pronóstico y mejora los resultados del paciente.
 
Las técnicas de perfusión con imágenes son un fuerte factor pronóstico para el infarto, pero la presencia y la gravedad de las lesiones coronarias también lo es. Estas técnicas permiten además cuantificar de la isquemia, pero también el posible tamaño del infarto de miocardio en caso de una oclusión.
 
La resonancia magnética cardiovascular puede así orientar el tratamiento de los pacientes con angina estable, sin riesgo de radiación y sin necesidad de información anatómica (hasta que sea necesaria la intervención). Puesto que hay una fuerte relación entre la presencia y el grado de la isquemia y la aparición de SCA (evolución natural de la lesión), se puede relacionar esto con los riesgos de intervenciones por cirugía de derivación aortocoronaria, stents simples o stents liberadores de drogas y decidir sobre las opciones terapéuticas. 

 
P. De Feyter: La anatomía también. 
 
La anatomía sigue siendo importante ya que cualquier prueba en pacientes estables exige exactitud, poder pronóstico e impacto comprobado sobre el tratamiento. A través de los años nos apartamos de la anatomía y de la necesidad de la revascularización quirúrgica hasta centrarnos más en la perfusión, optando por la revascularización sólo para pacientes con isquemia de grave a moderada (pero esto no se considera en los estudios aleatorios controlados) hasta, más recientemente, una estrategia que exige la revascularización total, que es lo que tiene el mejor pronóstico. Sostiene que el grado de la enfermedad coronaria, al ser lo que determina si se opta por la revascularización tiene gran impacto sobre la evolución
 
Además, plantea enfáticamente que los estudios de perfusión por imágenes exigen la determinación absoluta, pero no relativa de la perfusión (como en SPECT) en el contexto de la enfermedad de múltiples vasos, y limita así el empleo de esta prueba no invasiva cuando hay isquemia grave y extensa.
 
Por otro lado, la TC coronaria tiene un gran poder pronóstico negativo en ausencia de lesiones significativas. Además, también hay una fuerte relación entre el número de vasos enfermos y la evolución, lo que hace que la TC sea una técnica con excelente valor pronóstico negativo, pero también con fuerte poder pronóstico positivo.
 
Ante pacientes con riesgo intermedio pre prueba, se podría efectuar una prueba funcional o una TC: él probó esto en un grupo de pacientes y halló que la TC puede distinguir más claramente entre los pacientes que necesitan más estudios diagnósticos o derivación a hemodinamia y aquéllos que pueden ser dado de alta. Las pruebas no invasivas y por cierto las pruebas de esfuerzo, no pueden efectuar esta distinción en este grupo de riesgo intermedio pre pruebas y a menudo son necesarias otras pruebas funcionales o anatómicas para decidir el tratamiento definitivo. Por lo tanto, el doctor De Feyter plantea que la TC es una buena opción para estudiar a los pacientes con riesgo intermedio pre pruebas.
 
Además, los conocimientos anatómicos siempre son necesarios para distinguir entre la enfermedad del tronco coronario izquierdo y la enfermedad de 3 vasos, la enfermedad difusa o local, para identificar múltiples lesiones por vaso, para descubrir circulación colateral, etc.
 
En la discusión, se hizo hincapié sobre la importancia de cuantificar la perfusión en lugar de las pruebas relativas, como se hace con SPECT, ya que esto con lleva problemas para el diagnóstico adecuado en la enfermedad de 3 vasos y la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda. La tomografía de emisión de positrones puede lograr esto, pero la resonancia magnética cardiovascular también está mostrando buenos resultados hasta ahora.
 
Un comentario del público, se refirió a los resultados del estudio CASS, que no se pueden considerar en la actualidad, ya que el tratamiento médico ha cambiado considerablemente y esto impacta sobre la interpretación de los resultados. También se debe considerar la interferencia según la presencia o la ausencia de disminución de la función del ventrículo izquierdo.
 
Restan algunas diferencias de opinión sobre el número absoluto de oclusiones en las lesiones grandes o en las intermedias, pero los datos apoyan la mayor tasa de ruptura de placas y oclusión en las lesiones significativas; depende de la diferencia en esas tasas y la aparición relativa de esos tipos de lesiones y esto no está totalmente dilucidado. De cualquier manera, puesto que no hay un tratamiento focal para tratar las lesiones intermedias (sólo una actitud preventiva general más agresiva), para decidir sobre la intervención, es esencial saber si hay isquemia y la gravedad de la misma. 
 
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