Várices y cirugía | 23 MAY 11

Cirugía de las várices de la vena safena interna sin desconexión safeno-femoral

El objetivo del presente trabajo fue determinar si la competencia de la válvula terminal, evaluada mediante la combinación de la prueba de eliminación del reflujo con la ecografía dúplex, puede ser usada para predecir el resultado de la cirugía de la vena safena interna.
Autor/a: Dres. Zamboni P, Gianesini S, Menegatti E, Tacconi G, Palazzo A, Liboni A Br J Surg 2010; 97(6): 820-825

Introducción

Desde el tiempo de Homans [1], el tratamiento quirúrgico estándar para las várices de la vena safena interna ha incluido la desconexión de la unión safeno-femoral (USF) [2-5]. Sin embargo, como fuera observado por primera vez, ya en 1861, por Langebeck [6], paradójicamente, ese sitio es el lugar de recidiva más frecuente después de la cirugía para las venas varicosas [7-13]. Un tratamiento efectivo para las venas varicosas que no incluya la desconexión de la USF podría eliminar el ‘talón de Aquiles’ de la cirugía de las várices.

La cuestión sobre si un procedimiento puede eliminar el reflujo en la vena safena interna (VSI) por desconexión de sus tributarias varicosas, puede ser prevista mediante una prueba de eliminación del reflujo con una ecografía dúplex  (PER) (Fig. 1) [14]. Esta prueba es positiva si el reflujo en la VSI desaparece después de la compresión digital sobre el origen de las colaterales incompetentes. No obstante, la PER por si sola no predice el resultado de la técnica CHIVA 2 (Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) para el tratamiento de las venas varicosas, que evita la desconexión de la USF [14-17]. A pesar de los buenos resultados tempranos con el método CHIVA-2, las tasas reportadas de recidiva del reflujo fueron del 15% después de 6 meses [14] y del 92% después de 3 años [15], sin una manera obvia de predecir un resultado exitoso [16-18].

FIGURA 1: Prueba de eliminación del reflujo (PER). El reflujo en la VSI es abolido mediante compresión digital de la tributaria incompetente; PER es considerada positiva. SVP: sistema venoso profundo; VSI: vena safena interna; VP: vena perforante; TV: tributaria varicosa.

Además, los resultados tempranos exitosos después de la ablación térmica endovenosa para la incompetencia de la VSI sugieren que la desconexión de la USF puede no ser necesaria, porque la preservación de la válvula terminal no fue seguida por una tasa alta de reflujo safeno-femoral, como ocurre normalmente a largo plazo después de una ligadura de la USF fracasada [19,20]. La válvula terminal de la vena femoral común (VFC) está localizada justo por encima de la USF y está diseñada para prevenir el reflujo desde la VFC en el sistema venoso superficial [21-25]. Las válvulas preterminales están ubicadas más distalmente en la VFC y deberían prevenir el reflujo desde las venas inguinales superficiales [25].

Capelli y col. [26,27], describieron un método para evaluar el reflujo en la válvula terminal mediante la colocación de una sonda de ecografía dúplex sobre su lado femoral y buscando el reflujo mediante la compresión de ambas pantorrillas y la maniobra de Valsalva. La ausencia de reflujo después de ambas maniobras fue usada para definir la competencia de la válvula terminal. En la serie de Capelli, 55% de las piernas con reflujo de la VSI tenían una válvula terminal incompetente; en el 45% restante la válvula terminal fue considerada competente, dado que el reflujo fue registrado en el 6% después de la compresión de las pantorrillas y en el 39% después de la maniobra de Valsalva, pero nunca con ambas maniobras [26,27]. El objetivo del presente trabajo fue determinar si la competencia de la válvula terminal evaluada mediante la combinación de la PER con la ecografía dúplex, puede ser usada para predecir el resultado de la cirugía de la VSI sin desconexión de la USF.

Métodos

Un total de 763 pacientes consecutivos con enfermedad venosa crónica primaria (Clinical Etiologic Anatomic Pathologic [CEAP] clase C2-C6) fueron sometidos a examen clínico y ecografía dúplex (MyLab® 25, matriz lineal 7,5-10 MHz; Esaote, Génova, Italia) por un médico experimentado, familiarizado con la PER y con la evaluación de la competencia de la válvula terminal. El examen dúplex fue realizado con el paciente en posición de pie y se consideró que existía reflujo cuando el flujo retrógrado duró por más de 0,5 s [28-30]. La PER fue considerada positiva cuando la compresión digital de las colaterales incompetentes de la VSI eliminaba el reflujo a la VSI [14]. La válvula terminal fue considerada competente en la evaluación ecográfica dúplex, cuando la maniobra de Valsalva y/o la compresión de la pantorrilla no producían reflujo en la VSI (Fig. 1).

Los pacientes fueron excluidos de este estudio si no tenían reflujo aislado de la VSI o si tenían algún tipo de incompetencia venosa profunda. Otros criterios de exclusión fueron: una bomba muscular defectuosa en la pantorrilla o inhabilidad para caminar; diabetes, enfermedad autoinmune o cáncer; enfermedad renal, hepática o cardiorrespiratoria severa y antecedentes de trombosis venosa profunda.

Con los pacientes con incompetencia de la VSI que cumplían con los criterios mencionados se crearon los grupos de control, apareados por edad, sexo, duración de la enfermedad y clase CEAP clínica, incluyendo 100 pacientes con resultado de la PER positivo y válvula terminal incompetente (Grupo 1) y 100 con un resultado positivo de la PER y válvula terminal competente (Grupo 2). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y acordaron un seguimiento alejado por 3 años.

Procedimiento quirúrgico
Alrededor de 30 minutos antes de la operación, el cirujano marcó en la piel el punto(s) exacto de las tributarias incompetentes en el tronco de la VSI utilizando la imagen de la ecografía dúplex. Después, bajo anestesia local (carbocaína 1%, 3 ml en cada sitio de incisión), se efectuó la desconexión en su origen de una o más venas tributarias incompetentes del tronco de la VSI, sin ligadura de la USF. La ligadura al ras es importante para reproducir el efecto hemodinámico de la PER [14]. Las venas tributarias dilatadas fueron avulsionadas a través de múltiples incisiones cortantes (5 mm de longitud), reservando los segmentos por encima de la reentrada de las venas perforantes [14,16].

Las heridas quirúrgicas fueron reparadas utilizando un punto de sutura absorbible 4-0 o cinta adhesiva. Todos los procedimientos fueron realizados ambulatoriamente y se aconsejó a los pacientes que usaran medias compresivas ejerciendo una presión de 25 mmHg en el tobillo, durante 3 semanas.

Medición de los resultados
Los resultados tempranos de la cirugía fueron evaluados 2 semanas después de la operación, para confirmar la cicatrización adecuada y la ausencia de complicaciones. Después de 4 semanas, se les realizó a todos los pacientes una ecografía dúplex para estar seguros de la eliminación del reflujo en el tronco de la VSI. Los pacientes tuvieron evaluaciones clínicas y ecográficas después de 1 y 3 años, las que fueron realizadas por médicos independientes ‘ciegos’ en relación con el estudio.

El evaluador del seguimiento asignó un puntaje a cada pierna de acuerdo con los criterios de Hobbs [31-33]: clase A, venas varicosas no visibles ni palpables; clase B, pocas venas varicosas palpables y visibles, de 5 mm o menos de diámetro; clase C, venas varicosas remanentes o neoformadas con un diámetro mayor de 5 mm; clase D, troncos principales y venas perforantes incompetentes.

Además, los resultados funcionales y cosméticos fueron autoevaluados por los pacientes al momento del examen final en el hospital. El investigador explicó un sistema simple de puntaje a los pacientes y se les pidió que indicaran cuál de los siguientes se aplicaba mejor a ellos: clase A, sin inconvenientes; clase B, ligera imperfección cosmética o funcional, pero satisfacción con los resultados; clase C, falla funcional o cosmética apreciable, mejoría pero insatisfacción con los resultados; clase D, inconveniente no mejorado o empeorado.

Se realizaron estudios ecográficos adicionales. Las venas varicosas fueron clasificadas en una de tres categorías: recidiva en la USF, recidiva por nuevas tributarias incompetentes o recidiva en el sitio de la ligadura de la tributaria, causada por una falla técnica.

Análisis estadístico
Los datos paramétricos fueron reportados como promedios (desvío estándar [d.e]). Los puntajes CEAP fueron expresados como medianas y rango intercuartilar. Las diferencias en las poblaciones de pacientes, datos demográficos y evaluación clínica de los resultados quirúrgicos entre los dos grupos fueron comparados con la prueba U de Mann-Whitney. La prueba de X2 para independientes fue usada para evaluar las diferencias en las categorías postoperatorias de Hobbs. La prueba exacta de Fisher de dos colas seguida por odds-ratio e intervalos de confianza de 95%, fueron usadas para evaluar las diferencias en las categorías de resultados clínicos, así como el riesgo de recidiva a los 3 años. El análisis estadístico fue realizado usando el programa InStat, versión 3.0b para Macintosh (GraphPad Software, San Diego, California, USA). Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

De la cohorte inicial de 763 pacientes con enfermedad venosa crónica, 445 (58,3%) tuvieron un resultado positivo en la PER. La ecografía dúplex subsiguiente mostró que 164 piernas (36,9%) tenían una válvula terminal incompetente y 281 (63,1%) eran competentes. Se crearon pares apareados de pacientes, ya sea con válvulas terminales competentes o incompetentes y fueron seguidos por 3 años; no se perdió ningún paciente en el seguimiento alejado.

Los dos grupos fueron apareados por sexo, edad, clase clínica CEAP y duración de la enfermedad (Tabla 1). Los métodos operatorios fueron similares en ambos grupos; 38 pacientes en el Grupo a y 34 en el Grupo 2 (P  = 0,658) tuvieron flebectomías múltiples. No se reportaron complicaciones mayores ni readmisiones; se presentaron dos heridas quirúrgicas complicadas (una con infección y la otra con hematoma; 1,0%).

TABLA 1: Resultados clínicos de paciente apareados con venas safenas internas varicosas

  Grupo 1 (n= 100) Grupo 2 (n= 100) P♦
Edad (años) ≈ 55,0 (12,1) 52,7 (12,8) 0,100
Sexo (M;F) 25:75 22:78 0,739
Puntaje CEAP ¶ 3 (1) 3 (1) 0,667
Duración enfermedad (años) 9,2 (3,5) 10,0 (4,4) 0,327

 ¶ Valores en promedio (d.e); ≈ Mediana (rango intercuartilar) clasificación Clinical Etiologic Anatomic Pathophysiologic (CEAP)  de las venas varicosas;  prueba U de Mann-Whitney

 

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