Diagnóstico y tratamiento | 17 ENE 11

Embolia pulmonar aguda

Esta revisión está destinada sobre todo a la estrategia óptima de diagnóstico y manejo, de acuerdo con la presentación clínica y el riesgo estimado de un resultado adverso.
Autor/a: Dres. Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini N Engl J Med 2010;363:266-74

La presentación clínica de la embolia pulmonar aguda (EPA) oscila entre el shock o la hipotensión sostenida y la disnea leve. El tromboembolismo pulmonar también puede ser asintomático y diagnosticado mediante estudios por imágenes realizados para otros fines. Dependiendo de la presentación clínica, la tasa de mortalidad se halla entre el 60% y menos del 1%. El tratamiento fundamental es la anticoagulación. En función del riesgo estimado de un resultado adverso, puede ser necesaria la admisión a una unidad de terapia intensiva (UTI) y el tratamiento con trombolíticos o catéter o embolectomía quirúrgica, pero también cabe el alta anticipada o incluso el tratamiento domiciliario.

Diagnóstico

Se debe sospechar EP en todos los pacientes que con disnea de reciente comienzo o empeoramiento de una disnea preexistente, dolor torácico o hipotensión sostenida sin una causa alternativa obvia. Sin embargo, la confirmación diagnóstica mediante pruebas objetivas solo se hace en un 20% de los pacientes. Este porcentaje es aún menor en algunos países, como Estados Unidos, donde el umbral para realizar un estudio diagnóstico de EP es especialmente bajo. Los estudios diagnósticos deben adaptarse a la gravedad de la presentación clínica, también teniendo en cuenta si el paciente está hemodinámicamente estable o inestable.

En los pacientes con estabilidad hemodinámica, el diagnóstico de EP debe  basarse en un estudio diagnóstico secuencial que consiste en la evaluación de la probabilidad clínica, pruebas D-dímero, y (si es necesario), la tomografía computarizada (TC) multidetector o el centellograma de ventilación-perfusión. La prueba del dímero D es de un valor limitado en pacientes con una alta probabilidad clínica de EP. El dímero D tiene menor especificidad en los pacientes con cáncer, embarazadas y ancianos. En la mayoría de los pacientes hospitalizados con sospecha de EP no está indicada la prueba del dímero D. La evaluación de la probabilidad clínica sobre la base de la presentación clínica y los factores de riesgo, ya sea implícita (siguiendo el criterio clínico) o explícita (mediante reglas de decisión clínica) clasifica a los pacientes con sospecha de EP en varias categorías, facilitando la interpretación de las pruebas diagnósticas.

En los pacientes hemodinámicamente estables con probabilidad clínica baja o intermedia de EP, la prueba del dímero D normales mediante ELISA evita hacer más investigaciones innecesarias. Si estos pacientes no reciben tratamiento anticoagulante, el riesgo estimado de EP a los 3 meses es 0,14%. Un resultado normal de la prueba del dímero D evita el 50% de futuras investigaciones en los pacientes ambulatorios y un 20% en los hospitalizados

Los pacientes hemodinámicamente estables con una probabilidad clínica elevada de EP o aquellos con un nivel elevado del dímero D deben ser sometidos a TC multidetector. Los pacientes con una TC multidetector negativa que no recibieron tratamiento anticoagulante tienen una incidencia de tromboembolismo a los 3 meses es de aproximadamente 1,5%; los pacientes con un nivel elevado o normal del dímero D tienen una incidencia del 1,5% y 0,5%. respectivamente. El valor predictivo negativo de la angiografía pulmonar TC ha mejorado ligeramente (95 a 97%) mediante la realización concomitante de la venografía TC de las extremidades inferiores. Sin embargo, la flebografía TC aumenta la exposición a la radiación global y, por lo tanto, debe evitarse. El valor de otras pruebas adicionales en los pacientes con una probabilidad clínica elevada de enfermedad pulmonar pero sin evidencia de EP la TC es motivo de controversia. Menos del 1% de estos pacientes presenta trombosis venosa profunda en la ecografía venosa.

En las embarazadas con signos clínicos sugestivos de EP, la preocupación por la radiación es superada por el peligro de no llegar a diagnosticar un cuadro fatal o de exponer a la madre y al feto a un tratamiento anticoagulante innecesario. La TC multidetector libera una dosis mayor de radiación a la madre y menor al feto que el centellograma pulmonar de ventilación-perfusión. En un estudio reciente; el Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis III (PIOPED III), se demostró que cuando la angiografía por resonancia magnética se utilizan para el diagnóstico de EP no posee sensibilidad insuficiente y sí una tasa elevada de imágenes técnicamente inadecuadas.

En los casos en que no se dispone de la TC multidetector o de pacientes con insuficiencia renal o alergia al medio de contraste, una alternativa es el centellograma de ventilación-perfusión. Un escaneo pulmonar de ventilación- perfusión normal excluye la EP, con un valor predictivo negativo del 97%.En cambio, si dicho estudio muestra signos que indican una elevada probabilidad de EP, el valor predictivo positivo es del 85-90%. Sin embargo, el centellograma de ventilación-perfusión es diagnóstico solo en el 30 a 50% de los pacientes con sospecha EP. En un estudio aleatorizado se comprobó que a los 3 meses de diagnosticado el tromboembolismo venoso, en los pacientes en los que se había excluido la EP mediante imágenes, la TC detectó EP en el 0,4% de los pacientes y el centellograma de ventilación-perfusión en el 1,0%. La ecografía permite detectar la trombosis venosa profunda en el 4% de los pacientes con un centellograma de ventilación perfusión no diagnóstico.

En los pacientes con sospecha de EP, la realización de la ecografía venosa como primer estudio diagnóstico puede evitar la realización del 10% de los escaneos pulmonares o TC multidetector. Los pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de embolismo pulmonar y confirmación ecográfica de una trombosis venosa profunda pueden ser tratados con anticoagulantes sin más pruebas. En las embarazadas con sospecha de EP y en pacientes con una contraindicación para la TC  multidetector, la ecografía venosa debe preceder a las pruebas por imágenes.

En los pacientes hemodinámicamente inestables que están hipotensos o en estado de shock, debe hacerse la TC multidetector, por su elevada sensibilidad (97%) para detectar las EP en las principales arterias. Si no es posible realizar una TC multidetector de inmediato, se hará un ecocardiograma para confirmar la presencia de disfunción del ventrículo derecho. En la mayoría de los pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica, la ecocardiografía transesofágica puede confirmar el diagnóstico al mostrar émbolos en las principales arterias pulmonares. Si la ecocardiografía muestra signos inequívocos de sobrecarga ventrícular derecha y la gravedad del paciente impide un soldado seguro, se iniciará tratamiento trombolítico. Si las dudas diagnósticas persisten, entonces se procederá a realizar la TC multidetector en cuanto el paciente se haya estabilizado y pueda  moverse con seguridad. La aplicación de algoritmos diagnósticos validados ha hecho disminuir el uso de la angiografía pulmonar convencional. Actualmente, este procedimiento está reservado a los casos raros en que se aplica el tratamiento con catéter.

Estratificación del riesgo

Los pacientes con sospecha de EPA deben ser estratificados en función del riesgo de un resultado adverso durante la hospitalización. La estratificación del riesgo debe hacerse con prontitud, ya que, por lo general, la EP grave se produce poco después de la admisión en el hospital. La estratificación de riesgo se basa en las características clínicas y los marcadores de disfunción o lesión miocárdica.

Manejo clínico de la embolia pulmonar confirmada

 

En comparación con el centellograma pulmonar de ventilación-perfusión, la TC libera una dosis mayor de radiación a la madre que al feto. En el ensayo PIOPED III, LA angiografía por resonancia magnética mostró baja sensibilidad y una tasa elevada de imágenes técnicamente inadecuadas para el diagnóstico de EP. En los casos en que no se puede realizar la TC multidetector o el paciente está en insuficiencia renal o tiene alergia al medio de contraste, una alternativa es el centellograma de ventilación-perfusión. La normalidad de este estudio excluye la EP (valor predictivo negativo: 97%).

Un centellograma pulmonar con hallazgos que sugieren una elevada probabilidad de EP tiene un valor predictivo positivo de 85-90%. Sin embargo, la ventilación-perfusión solo es diagnóstica en el 30-50% de los pacientes con sospecha EP. A los 3 meses de un estudio aleatorizado de pacientes en los que se había excluido la EP  mediante imágenes, se diagnosticó tromboembolismo venoso en el 0,4% de los estudiados mediante TC y en el 1,0% de los que habían sido sometidos a centellograma de ventilación-perfusión. La trombosis venosa profunda se puede detectar mediante la ecografía en el 4% de los pacientes con diagnóstico basado en el escaneo de ventilación-perfusión no.

El shock y la hipotensión sostenida identifican a los pacientes con alto riesgo de mala evolución. En el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, los porcentajes de mortalidad de los pacientes hemodinámicamente inestables y estables es del 58% y el 15%, respectivamente. Los factores de riesgo de muerte en los pacientes con EPA comprobados son la inmovilización por una enfermedad neurológica, la edad >75 años, la enfermedad cardíaca o respiratoria y el cáncer son. Existen los modelos pronósticos que combinan los factores de riesgo individuales, que son muy promisorios para identificar a los pacientes con un pronóstico favorable.

Los marcadores de disfunción o lesión miocárdica pueden ser útiles para identificar el en los pacientes hemodinámicamente estables. En los pacientes con EPA, la disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma se asocia con mayor mortalidad. Se ha comprobado que en los pacientes hemodinámicamente estables, la hipoquinesia y la dilatación ventricular derecha son predictores independientes de mortalidad a los 30 días. En estudios prospectivos se comprobó que la disfunción del ventrículo derecho evaluada mediante la TC multidetector también es un predictor independiente de mortalidad a los 30 días. Un estudio mostró que la relación diámetro del ventrículo/diámetro ventrículo izquierdo <1,0 tiene un valor predictivo negativo del 100% respecto de un resultado adverso.

En un estudio retrospectivo importante, el arqueamiento del tabique ventricular (pero no la relación entre el diámetro del ventrículo derecho/ventrículo izquierdo) fue un predictor de muerte relacionada con EP. En la mayoría de los estudios, la evaluación del ventrículo derecho se realizó mediante imágenes computarizadas reformateadas, que no están disponibles con carácter de urgencia en la práctica clínica.

 

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