Factores de riesgo | 06 JUN 11

Lesión renal aguda perioperatoria

Se expone un sistema para que los cambios en la creatininemia basal sean tomados en cuenta con urgencia por el equipo clínico.
Autor/a: Dres. Emma Borthwick, Andrew Ferguson BMJ 2010;340:c3365

La lesión renal aguda (LRA), antes conocida como “insuficiencia renal aguda”, se asocia con aumento de la morbilidad, mortalidad, duración de la internación hospitalaria y, costos sanitarios. A pesar de esto, los datos publicados sobre la LRA perioperatoria que ocurre entre el momento de la admisión para la cirugía y el momento del alta son pocos, fuera de los provenientes de la cirugía cardiovascular. Independientemente del contexto clínico, el diagnóstico de LRA suele estar retrasado, lo que conduce a un tratamiento subóptimo en una gran proporción de casos. Para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, los clínicos necesitan conocer los riesgos y factores desencadenantes de la LRA perioperatoria y la asociación de los aumentos aun pequeños y transitorios de la dreatinina en sangre con el riesgo de muerte y, cuáles son las acciones que se deben tomar rápidamente para arribar al diagnóstico. El término LRA refleja la importancia del concepto de que la condición es un espectro o un continum de enfermedades que pueden ser reconocidas en un estadio temprano más que como un fenómeno “todo o nada”, tal como implica el término insuficiencia renal aguda. El reconocimiento de los estadios tempranos del deterioro renal permite decidir con prontitud la acción apropiada que permita interrumpir el proceso de declinación funcional.

En este artículo los autores recomiendan la introducción de sistemas para establecer que los cambios en la concentración de creatinina a partir del valor basal sean tomados en cuenta con urgencia por el equipo clínico. Se destacan los factores de resigo para la LRA perioperatoria y se analiza cómo reconocer la condición, manejarla y mejorar los resultados, enfocando el problema en la cirugía general y utilizando la evidencia de trabajos aleatorizados, estudios retrospectivos, metaanálisis y, revisión de especialistas, como así las recomendaciones de las guías más recientes.

¿Porqué identificar a quien está en riesgo de desarrollar una LRA?

El reconocimiento de los pacientes particularmente vulnerables a la LRA permite el manejo de su evolución clínica con el fin de minimizar la exposición a los insultos renales y optimizar el potencial de recuperación del riñón una vez ocurrida la injuria. Las consecuencias de la LRA perioperatoria son graves.
 

Estadificación AKIN de la lesión renal aguda
Estadio Creatininemia Diuresis
1 î >0,3 mg/dl o ­ î ≥ 150-200% del basal <0,5 ml/kg/h en más de 6 horas
2 î ≥ 200-300% del basal <0,5 ml/kg/h en más de 12 hnora
3 î ≥ 300% del basal o­ î ≥4,0 mg/dl con un ­ agudo ≥0,5 mg/dl o está recibiendo tratamiento de reemplazo renal <0,3 ml/kg/h en 24 horas o anuria durante 12 horas

î: Aumento / Mayor
AKIN: Acute Kiidney Injurie Network

Aumento del riesgo muerte

Un estudio de cohorte de 10.518 pacientes comprobó que la LRA luego de la cirugía mayor empeora la supervivencia a largo plazo en los pacientes con función renal basal normal y la muerte puede ocurrir como resultado directo de la insuficiencia renal o de complicaciones en otros sistemas orgánicos. Cada vez se acepta más que la lesión orgánica ocurre después de la LRA y suele ser la insuficiencia orgánica la que conduce a la muerte. Un estudio retrospectivo demostró que la LRA post cirugía no cardíaca es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria (riesgo relativo [RR]: 3,12); otro estudio retrospectivo de cohorte halló una mortalidad intrahospitalaria de 26,4% comparada con 2,5% de los pacientes sin LRA.  Un estudio de observación halló que los pacientes con LRA (clase F de los criterios RIFLE: del inglés Risk, Injury, Failure: Riesgo, lesión, Fallo) tenían 25 veces más posibilidad de morir luego de una cirugía valvular cardíaca, comparados con los pacientes sin LRA. Los pacientes que se recuperaron por completo luego de la LRA posoperatoria todavía tienen una relación de riesgo de muerte ajustada de 1,20 en el largo plazo comparado con los pacientes sin LRA (estudio de cohorte).

Estadificación RIFLE de la lesión renal aguda
Estadio Velocidad de filtrado glomerular (VFG) Diuresis
Riesgo ­î creatininemia x 1,5 o l FG >25% Diuresis < 0,5 ml/kg/h × 6 horas
Lesión ­î creatininemia x 2 o l  FG >50% Diuresis < 0,5 ml/kg/h × 12 horas
Insuficiencia î­ creatininemia x 3 o l  FG > 75% o creatininemia ≥4 mg/dl (­ î rápido ≥0,5 mg/dl) Diuresis < 0,3 ml/kg/h × 24 horas o anuria de 12 horas
Pérdida LRA persistente= pérdida completa de la función renal >4 semanas(por ej., diálisis más de 4 semanas)
Nefropatía terminal Nefropatía terminal (por ej., diálisis más de 3 meses

î: Aumento / Mayor
l: Descenso / Menor
VFG. Velocidad de filtrado glomerular

 Aumento de los días de internación

Aunque faltan datos de calidad, los estudios de observación indican que la LRA posoperatoria aumenta los días de internación, tanto en la unidad de terapia intensiva (UTI) como en el hospital. Esto puede ser posible dada la asociación de la LRA con otras disfunciones orgánicas, trastornos electrolíticos y ácido-base y un riesgo mayor de sobrecarga de líquidos, la cual puede, a su vez, contribuir con la mortalidad, la infección y la mala cicatrización de la herida en el posoperatorio.

Desarrollo o progresión de la enfermedad renal crónica

Más que una ERC o la recuperación, la injuria aguda tiene 3 consecuencias posibles:
• Retorno a la función basal (en los ancianos, la recuperación puede ser prolongada).
• Desarrollo de ERC en riñones previamente normales.
• Progresión acelerada de la enfermedad en pacientes con ERC preexistente y un aumento de alrededor de 5 veces de la enfermedad renal terminal. No ha quedado establecido si los pacientes que retornan a la función basal son más proclives a desarrollar neuropatía crónica.
 

Estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC)
Estadio Descripción VFG (ml/min/ 1.73m2)
1 ERC con VFG normal pero con otra nefropoatía (por ej., hematuria y proteinuria ≥90
2 ERC leve y otro daño renal 60 a 89
3a ERC leve a moderada 45 a 59
3b ERC moderada a grave 30 a 44
4 ERC grave 15 a 29
5 Enfermedad renal terminal < 15 o dialysis

 VFG. Velocidad de filtrado glomerular

¿Quiénes tienen mayor resigo de lesión renal aguda perioperatoria?

Deterioro del estado clínico

Las enfermedades concomitantes, las enfermedades agudas o la pérdida de las reservas fisiológicas relacionadas con la edad pueden predisponer a al desarrollo de una LRA. Se ha creado un índice proveniente de los datos prospectivos de 152.244 operaciones de cirugía general realizadas en 2.005. los factores de riesgo identificados en ese estudio fueron la edad ≥56 años, el sexo masculino, la insuficiencia cardíaca congestiva, la ascitis, la cirugía de emergencia, la cirugía intraperitoneal, la creatininemia preoperatoria >1,20 mg/dl, y la diabetes mellitus. Los pacientes con 6 o más de estos factores de riesgo tenían un 10% de incidencia de LRA y una relación de riesgo de 46, en comparación con los pacientes con menos 3 de esos factores.

Los pacientes que requirieron atención intensiva posoperatoria están en un grupo de riesgo obvio. Un análisis de los datos prospectivos de 17.363 pacientes graves del programa Intensive Care National Audit and Research Centre Case Mix del Reino Unido comprobó que durante las primeras 24 horas, el 5,6% de los pacientes con LRA grave estuvo internado en la UTI quirúrgica y el 10,8% en cirugía de emergencia. En general, más del 40% de los pacientes tenía sepsis, aunque en el estudio no quedó claro cuáles eran otros factores predisponentes. Lamentablemente, dicen los autores, para definir la LRA grave, el estudio utilizó una creatininemia ≥3,40 mg/dl y/o una uremia de  ≥0,24 g/dl, lo que significa que un gran número de pacientes con LRA más leve fueron potencialmente excluidos, limitando la utilidad del estudio

En Portugal, un estudio de cohorte prospectivo de 166 pacientes recién operados (cirugía no cardíaca) internados en UTI halló LRA en el 7,5% de los que cumplían con los criterios AKIN (Acute Kidney Injurie Network: Red de Lesión Renal Aguda )  El análisis multivariado mostró determinantes preoperatorios de la LRA posoperatoria, como los siguientes:

• Puntaje físico para la LRA de la American Society of Anesthesiologists IV o V (RR 3,94).
• Puntaje para el índice de riesgo cardíaco <2 (comprende cirugía de alto riesgo, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y diabetes insulina dependiente con la adjudicación de 1 punto para cada uno)—con un RR para LRA de 2,45.
• Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o suprainguinal vascular)—RR de LRA: 3,4.
• Insuficiencia cardíaca congestiva (RR de LRA: 2,34.

Estos factores de riesgo coinciden muy bien con el índice de riesgo de LRA en cirugía general antes mencionados. Los autores consideran que la duración de la cirugía, el requerimiento de transfusiones de sangre o productos sanguíneos, la sepsis, la hipovolemia y la hipotensión relativa en el período perioperatorio son factores de riesgo potencial que deben ser tenidos en cuenta.

Medicación que puede alterar la función renal y/o exposición al contraste intravenoso 

Muchos son los medicamentos que suelen indicarse en el perioperatorio y que tienen el potencial de provocar una alteración de la función renal. Los AINE, incluyendo los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2), alteran la autorregulación renal inhibiendo la dilatación de la arteriola aferente del glomérulo mediada por la prostaglandina y puede reducir la perfusión glomerular en la fase del insulto prerrenal. Los AINE también pueden causar nefritis intersticial aguda. Los inhibieres de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARA) disminuyen la capacidad de la arteriola eferente para contraerse, siendo éste otro componente clave de la autorregulación renal.

Los antimicrobianos pueden causar toxicidad tubular si su concentración en el túbulo es demasiado elevada (por ej., los aminoglucósidos) o provocar una nefritis intersticial aguda (por ej., las penicilinas, cefalosporinas y fluoroquinolonas). El 2-3% de las biopsias renales de los pacientes con LRA presentan toxicidad tubular, la cual es responsable del 6,4-7% de los casos de LRA inexplicada. Los antibióticos son responsables de casi un tercio de las nefritis intersticiales agudas de origen farmacológico. Por último, los agentes de contraste intravenoso pueden inducir la vasoconstricción patológica en un riñón vulnerable.

Intervenciones operatorias específicas o cuidados perioperatorios

En comparación con la población quirúrgica general, en la que la incidencia de LRA es el 1%, algunas cirugías especializadas (por ej., cirugía con bomba cardiotorácica y el trasplante de hígado o corazón) pueden entrañar un riesgo considerablemente mayor de deterioro de la función renal. Para la cirugía cardíaca, se ha reportado una incidencia de LRA del 10,30%. Este riesgo puede estar relacionado con la exposición preoperatoria a un agente de contraste o al descenso de la presión de perfusión relativa mientras que en el bypass, la reducción del flujo sanguíneo pulsátil activa la cascada inflamatoria cuando la sangre se expone a la superficie exterior del circuito extracorporal. El mayor tiempo de bypass aumenta el riesgo y los pacientes pueden desarrollar insuficiencia ventricular inmediatamente después de la cirugía.

La incidencia de LRA luego del trasplante de hígado es de 17-95% en los pacientes, que ya pueden tener una alteración de la función renal y riesgo de inestabilidad hemodinámica, hemorragia y una exposición considerable al producto de la sangre durante la operación. Por otra parte, el tratamiento inmunosupresor como la ciclosporina, el tacrolimus o el sirolimus pueden ser nefrotóxicos y no es rara la aparición de sepsis. Los principios generales de reconocimiento de los riesgos y el manejo de la LRA que se describen en este artículo también se aplican a estas áreas de especialización. La cirugía del aneurisma aórtico abdominal conlleva un riesgo de deterioro del flujo sanguíneo renal como resultado de clampeo aórtico, la hipotensión perioperatoria y el ateroembolismo como así la exposición a los productos sanguíneos. Un estudio brasileño de 77 pacientes sometidos a la reparación abierta de un aneurisma de la aorta abdominal realizado en un solo centro reveló que el 57% de los pacientes tenía un aumento de la creatininemia correspondiente al 25% del valor basal, a las 48 horas posteriores a la cirugía.

¿Cómo es la lesión renal aguda reconocida y diagnosticada?

El reconocimiento de la LRA requiere: (a) cumplir con los criterios de diagnóstico aptos para la práctica cotidiana y, (b) que los médicos tengan en cuenta estos criterios cuando interactúan con los pacientes y revisan los resultados de la prueba.

Existen múltiples definiciones de lesión renal. Sin embargo, no importa qué definición se utiliza, el médico debe reconocer y clasificar la gravedad de la LRA ante la aparición de cambios en la concentración de creatinina sérica o de una disminución de la diuresis, o ambos en un período de hasta 48 horas posteriores a la operación.

En 2.004 se propuso el criterio RIFLE. Este acrónimo hace referencia a 3 grados crecientes de gravedad de la LRA basados en la creatininemia o la diuresis y 2 variables de resultados (pérdida y enfermedad renal terminal). Los criterios de LRA (publicados en 2.007) la definen como una LRA abrupta (dentro de un período de 48 horas), la reducción de la función renal y el diagnóstico basado en los cambios específicos producidos desde el inicio en pacientes que han logrado un óptimo estado de hidratación.
 
Los criterios de LRA también reconocen la importancia clínica de un pequeño aumento en la concentración sérica de creatinina debido a su asociación con resultados adversos. Aumentos pequeños de la creatininemia son muy importantes y deben ser considerados como una bandera roja que obliga a la evaluación urgente e intervenciones correctivas. Lo importante es el cambio en la creatininemia basal y no solo el valor en sí. El reconocimiento de la LRA se sigue retrasando en un número considerable de pacientes, especialmente en aquellos en los que se desarrolla después de la internación hospitalaria.

Aunque tanto los criterios AKIN como RIFLE utilizan la creatininemia y la diuresis como marcadores clave, este planteamiento no está exento de problemas. Es especialmente importante reconocer que los pacientes con creatininemia no necesariamente tienen la función renal similar. La creatininemia se relaciona con la masa muscular y hay varios grupos de pacientes en el que esta masa puede estar notablemente empobrecida, por lo menos en los ancianos. Estos pacientes pueden tener creatininemia basal más baja y tener una LRA, a pesar de tener una creatininemia dentro de los límites superiores “normales”. Por otra parte, los medicamentos, la dieta, el índice de masa corporal, el deterioro de otros órganos y el origen étnico pueden alterar la concentración de creatinina sérica.

Teniendo en cuenta que se puede perder hasta un 50% de la masa de nefrones funcionales antes de que los cambios en la concentración de creatinina se manifiesten sería importante detectar la insuficiencia renal antes de que se produzca un aumento importante de la creatinina. Se han estudiado biomarcadores de la LRA pero todavía no son utilizados en la práctica. La lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo (LGN ) es una proteína que se encuentra en exceso en el plasma y la orina de los pacientes con LRA hasta 48 horas antes de que la creatininemia comience a aumentar. Por lo tanto, esta proteína promete ser un marcador predictivo y pronóstico (a pesar de que las concentraciones plasmáticas también aumentan en la sepsis grave sin LRA, haciendo más atractivo el valor de la LNG urinaria). La cistatina C sérica (un inhibidor de la proteasa menos afectado por edad, el sexo, la masa muscular y la dieta que la creatinina) también permite la detección temprana de la LRA. Por otra parte, el desarrollo de acidosis metabólica o de alteraciones electrolíticas, incluyendo la hiperpotasemia, puede indicar el inicio de la LRA y obliga a evaluar cuidadosamente al paciente.

¿Qué podría hacerse para disminuir la incidencia de LRA perioperatoria?

Incorporar la evaluación formal del riesgo renal en la evaluación preoperatoria

En la actualidad, muchos hospitales realizan en forma sistemática una evaluación clínica preoperatoria formal (con la participación de médicos, enfermeras o ambos) aun si el paciente es internado en el día programado para una cirugía mayor. Como parte de este proceso, los autores recomiendan hacer la estratificación del riesgo renal teniendo en cuenta los factores antes mencionados. El personal que trabaja en estos servicios debe estar al tanto de las políticas locales y los mecanismos para comunicar un aumento del riesgo perioperatorio de LRA al equipo a cargo del paciente. La fase preoperatoria es el momento ideal para reconocer la enfermedad renal crónica no detectada previamente, elegir los medicamentos apropiados y comunicarse con el equipo de anestesia o el servicio de nefrología (si es necesario). Sin embargo, no existen pruebas irrefutables de que este enfoque pueda alterar los resultados.

 

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