Su manejo en atención primaria | 14 FEB 11

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable

Nueva guía basada en la evidencia aplicable a la práctica clínica, especialmente en casos de duda o controversia.
Autor/a: Dres. John O’Reilly, Melvyn M Jones, Jill Parnham, Kate Lovibond, Michael Rudolf BMJ 2010;340:c3134

Se calcula que en el Reino Unido hay más de 3 millones de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de los cuales más de 2 millones permanecen sin diagnóstico lo representan el llamado "millones perdidos" aludido en el proyecto de estrategia nacional para la EPOC.

Este artículo resume las recomendaciones más recientes del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (NICE) sobre el manejo de la EPOC estable en atención primaria y el segundo nivel de atención, que actualiza las recomendaciones para la EPOC publicadas por NICE en 2004. El resumen contiene las recomendaciones más importantes relacionadas con los nuevos criterios diagnósticos para la EPOC, los cambios en la clasificación de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, la necesidad de evaluación de la gravedad multidimensional, un nuevo algoritmo para los tratamientos de los fármacos inhalado y el valor de la rehabilitación pulmonar temprana.

Recomendaciones

las recomendaciones del NICE están basadas en las revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y las consideraciones relacionadas con el costo efectividad. Cuando hay pocos datos demostrativos, las recomendaciones están basadas en la experiencia del Guideline Development Group (Grupo de Desarrollo de la Guía) y el dictamen de lo que constituye una buena práctica.

Diagnóstico de EPOC

• Considerar el diagnóstico de EPOC en paciente >35 años con factores de riesgo (en general, fumar) y la presencia de disnea de esfuerzo, tos crónica, expectoración habitual, bronquitis frecuentes en el invierno o sibilancias.

• Hacer una espirometría post-broncodilatador para confirmar el diagnóstico de la EPOC (recomendación actualizada).

• Considerar la posibilidad de otros diagnósticos o investigaciones:

-Personas mayores sin síntomas típicos de EPOC, en los que la relación entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (FVC) es <0,7

-Personas más jóvenes con síntomas de EPOC, en los que la relación VEF1/CVF es ≥ 0,7 (recomendación actualizada).

• Evaluar la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo de acuerdo a la reducción del VEF1 (recomendación actualizada). Esta clasificación de la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo está ahora en concordancia con otras guías de organizaciones internacionales y se refiere sólo a la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y no a la gravedad clínica de la EPOC, por lo que se requiere una evaluación más completa.

• La discapacidad relacionada con la EPOC puede estar mal reflejada en el VEF1. Una evaluación más completa de la gravedad incluye el grado de obstrucción del flujo aéreo y la discapacidad, la frecuencia de las exacerbaciones y los siguientes factores pronósticos conocidos: falta de aire (escala de disnea del Medical Research Council), estado de salud, índice de masa corporal, cor pulmonale, VEF1, capacidad para el ejercicio (por ej., caminata de 6 minutos, solo de posible ejecución en el segundo nivel de atención), factores de transferencia del monóxido de carbono (por lo general solo están disponibles en el segundo nivel de atención), y la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (por lo general, solo disponible en el segundo nivel de atención). Calcular el índice BODE (índice de masa corporal, obstrucción al flujo aéreo (VEF1 esperado), disnea y capacidad para el ejercicio (no disponibles en atención primaria) para evaluar el pronóstico (recomendación actualizada).

Escala de dianea del Medical Research Council
Grado Grado de dificultad respiratoria relacionada con las actividades
1 La falta de aire es solo con el ejercicio extenuante
2 Falta de aire al apurarse o subir una pequeña colina
3 Camina más lento que sus contemporáneos en el nivel del suelo debido a la falta de aire o tiene que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo
4 Se detiene a respirar después de caminas unos 100 metros o después de unos minutos a nivel del suelo
5 La disnea intensa le impide salir de la casa o aparece al vestirse o desvestirse

 

Clasificaciín de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo (cuando VEF1 post broncodilatadores/capacidad vital forzada (CVF es < 0.7)

FEV1 (% esperado)

NICE 2004 ATS/ERS 2004 GOLD 2008

NICE 2010

≥80 No clasificado Leve Estadio 1: Leve Estadio 1: Leve
50,79 Leve Moderado Estadio 2: Moderado Estadio 2: Moderado
30-49 Moderado Grave Estadio 3: Grave Estadio 3: Grave
<30 Grave Muy grave Estadio 4: muy grave Estadio 4: muy grave

 Derivación al especialista

Solicitar el asesoramiento del especialista cuando esté clínicamente indicado. Esto puede ser apropiado en todas las fases de la enfermedad y no solo en los pacientes con discapacidades más graves. Las indicaciones incluyen la duda de diagnóstica, la rápida evolución de la enfermedad (tanto en la espirometría como por los síntomas), y la aparición de complicaciones como el cor pulmonale.

 

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