Aspectos psicológicos, reproductivos y metabólicos | 31 MAR 14

Síndrome del ovario poliquístico (SOP)

Es una condición crónica con trastornos psicológicos y manifestaciones reproductivas que suelen iniciarse en la adolescencia, después de la cual aparecen con más frecuencia las complicaciones metabólicas.
Autor/a: Dres. HT Teede, A Deeks and L Moran BMC Medicine 2010, 8:41 doi:10.1186/1741-7015-8-41

Introducción

El Sindrome de ovario poliquístico (SOP) es una experiencia frustrante para las mujeres, que suele presentar problemas para su manejo médico y un reto científico para los investigadores. Como la investigación en pacientes con SOP está avanzando rápidamente, es muy importante que las pruebas de investigación pasen a ser del conocimiento y práctica entre las mujeres, la atención de los profesionales de la salud y los responsables de las políticas públicas. El SOP es la anomalía endocrina más común en las mujeres en edad reproductiva. Los resultados de los estudios realizados en Grecia, España y EE.UU. informan que la prevalencia del SOP es del 4% al 8%.

La prevalencia del SOP se ha incrementado con el uso de los diferentes criterios de diagnóstico. En el primer estudio de prevalencia de base comunitaria basado en los criterios de diagnóstico de Rotterdam actuales se ha demostrado que dicha prevalencia alcanza al 18%. Es importante destacar que en este estudio el 70% de las mujeres no tenía diagnóstico. Si bien el límite superior de la prevalencia de este estudio se estableció utilizando las estimaciones de SOP en mujeres que no tenían ecografía, se les calculó una prevalencia de 11,9 ± 2,4%. También se ha señalado que el SOP afecta al 28% de las mujeres obesas no seleccionadas y al 5% de las mujeres delgadas. En cuanto a la fertilidad, el costo estimado por cada nacimiento de mujeres australianas con SOP y con sobrepeso es elevado. Se cree que las modificaciones del estilo de vida como la intervención dietética son muy prometedoras. El ejercicio y la terapia conductista mejoran la fertilidad y reducen significativamente los costos por cada nacimiento.

Etiología: resistencia a la insulina e hiperandrogenismo

La fisiopatología exacta del SOP es compleja y sigue siendo muy incierta y, aunque un análisis detallado está fuera del alcance de esta revisión, los autores expresan que existe un desequilibrio hormonal creado por la mayor cantidad de andrógenos y/o insulina. Los factores genéticos y ambientales influyen en las perturbaciones hormonales en combinación con otros factores, como la obesidad, la disfunción ovárica y las anomalías hipotálamo hipofisarias, contribuyendo a la etiología de este síndrome. Sin embargo, la falta de métodos ideales para evaluar el hiperandrogenismo o la resistencia a la insulina son los responsables de no contar con un mayor conocimiento de los factores fisiopatológicos en pacientes con SOP. El hiperandrogenismo es un contribuyente bien establecido de la etiología del SOP, como se comprobó en el 60-80% de los casos. Por su parte, la resistencia a la insulina contribuye fisiopatológicamente en casi el 50-80% de las mujeres con SOP, especialmente en aquellas en las que el síndrome es más grave y tienen sobrepeso, diagnosticado según los criterios del Nacional Institute of Health. Por el contrario, las mujeres delgadas y las mujeres con SOP más leve, diagnosticadas siguiendo los criterios más recientes de la European Society for Human Reproduction (ESHRE)/American Society of Reproductive Medicine (ASRM) parecen tener hiperinsulinemia y resistencia a la insulina menos graves. La resistencia a la insulina no solo influye sobre las características metabólicas sino también sobre las funciones reproductivas a través del aumento de la producción de andrógenos y al aumento del andrógeno libre, mediante la reducción de la globulina unida a las hormonas sexuales. En este marco de etiología y mecanismos de resistencia a la insulina poco claros, es necesario hacer investigaciones adicionales.

Impacto de la obesidad sobre el SOP

La obesidad y el sobrepeso son enfermedades mayores en los países occidentales. La obesidad aumenta el hiperandrogenismo, el hirsutismo, la infertilidad y las complicaciones del embarazo, tanto en forma independiente como por la exacerbación del SOP. Por otra parte, en la población general, la obesidad y la resistencia a la insulina aumentan la diabetes mellitas 2 (DM2) y las enfermedades cardiovasculares (ECV), Asimismo, en el SOP, la obesidad empeora la resistencia a la insulina y exacerba los cuadros reproductivos y metabólicos. Asimismo, las mujeres con SOP tienen aumentaos los factores de riesgo de DM2 y ECV. Debido a que la obesidad está en aumento, también aumenta la importancia del SOP en la salud pública. La principal estrategia terapéutica para el SOP es la implementación de cambios en el estilo de vida, lo que mejora la resistencia a la insulina y los cuadros reproductivos y metabólicos. 

Diagnóstico de SOP

Hasta hace poco no existía una definición universalmente aceptada del SOP. En las tres décadas pasadas, la investigación ha puesto de manifiesto que el SOP es una afección heterogénea. Se han evaluado los síntomas y signos y se han ampliado los criterios de Rotterdam o ESHRE/ASRM de 2.003, basados en la presencia de oligomenorrea/amenorrea y el hiperandrogenismo clínico o bioquímico, con el fin de incluir el diagnóstico ecográfico de SOP. El 25% de las mujeres jóvenes presenta SOP en la ecografía; la inclusión del SOP en los criterios diagnósticos ha elevado su prevalencia. Datos recientes indican que la prevalencia del SOP puede duplicarse con la aplicación de los criterios de ESHRE/ASRM, con una prevalencia del 12% en muestras de la comunidad (sin incluir la presencia de ovarios poliquísticos) y hasta el 18% (incluyendo los ovarios poliquísticos). En 2.006, la Androgen Excess PCOS Society propuso hacer más modificaciones de los criterios diagnósticos para excluir el SOP asintomático (SOP en la ecografía y oligomenorrea/amenorrea pero sin hiperandrogenismo).

(Table 1) [21].

Resumen de las opciones terapéuticas para el SOP

Oligomenorrhoea/amenorrhoea
•  Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso del 5-10% y ejercicios estructurados).
•  Anticonceptivos orales (dosis bajas de estrógenos, por ej., 20 μg).
•  Progestinas cíclicas (por j., 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 14 días cada 2-3 meses).
•  Metformin (mejora la ovulación y los ciclos menstruales).

Tratamiento del hirsutismo
•  Tratamiento estético.
•  Tratamiento láser.
•  Eflornitina, crema: puede acelerar la respuesta.

Tratamiento farmacológico
•  Tratamiento medico si el tratamiento medico y estético no dieron resultado. Son inaccesibles o impracticables.
•  El principal tratamiento es con anticonceptivos orales (monitorear la tolerancia a la glucosa y el riesgo de diabetes).
•  Monoterapia antiandrogénica: no debe usarse sin una adecuada anticoncepción.
•  Duración del tratamiento ≥6 meses antes de cambiar la dosis o el medicamento.
•  Tratamiento combinado: si la administración de anticonceptivos ≥6 meses es inefectiva, agregar antiandrogénicos a los anticonceptivos orales (espironolactona 50 mg/día, 2 veces/día o acetato de ciproterona 25 mg/día durante 1 a 10 del anticonceptivo oral activo).

Infertilidad
•  La obesidad exacerba la infertilidad en forma independiente y reduce la eficacia de las intervenciones. Los riesgos del embarazo para la madre y el feto son mayores y los resultados metabólicos a largo plazo en el niño están relacionados con el peso de la madre en el momento de la concepción. De acuerdo a las guías internacionales, las mujeres con sobrepeso antes de la concepción deben recibir folatos, cesar de fumar, adelgazar y hacer ejercicios, antes de las intervenciones adicionales.
•  Dada la infertilidad relacionada con la edad, las mujeres deben recibir consejo sobre la optimización de la planificación familiar.
• Los tratamientos fertilizantes pueden incluir clomifeno, gonadotrofinas and fertilización in vitro.

Síndrome metabólico, prediabetes, diabetes y riesgo de ECV
La obesidad causa complicaciones metabólicas en forma independiente; el estilo de vida y los ejercicios son fundamentales
•  Los cambios en el estilo de vida con un 5% de pérdida de peso reduce el riesgo en aproximadamente 50-60% en los grupos de alto riesgo. 
•  La metformina* reduce el riesgo de diabetes en aproximadamente un 50% en los grupos de alto resigo.

* La metformina y los anticonceptivos orales no están aprobados para el tratamiento del SOP por muchos cuerpos regulatorios. Los anticonceptivos orales están indicaos principalmente para la anticoncepción y la metformina para la diabetes. Sin embargo, son recomendados por muchas sociedades endocrinológicas.

Se hace notar que el SOP es un diagnóstico de exclusión y que deben excluirse bioquímicamente la disfunción tiroidea y la hiperprolactinemia, al mismo tiempo que deben excluirse clínicamente otras enfermedades más raras (síndrome de Cushing, hirsutismo, etc.). Sin embargo, los cuadros cardiometabólicos y la resistencia a la insulina no entran dentro de los criterios actuales para el diagnóstico de SOP, lo que en parte se atribuye a la falta de métodos confiables para medir la resistencia a la insulina. Los cuatro cuadros diagnósticos principales (oligomenorrea/amenorrea, hiperandrogenismo clínico o bioquímico, SOP en la ecografía) incluyen muchos fenotipos potenciales. 

Esta heterogeneidad de las condiciones se ve exacerbada por la obesidad, el grado de resistencia a la insulina, la etnia y otros factores. Tanto la heterogeneidad del SOP como la falta de conocimiento de su etiología hacen que los criterios diagnósticos sigan cambiando y se presten a controversias. En la actualidad, los criterios más ampliamente aceptados son los de ESHRE/ASRM o Rótterdam, aunque se requieren más investigaciones. 

Manifestaciones clínicas del SOP

Las mujeres con SOP pueden presentar diversas secuelas clínicas importantes, incluyendo problemas psicológicos (menor calidad de vida, escasa autoestima, depresión, ansiedad), manifestaciones reproductivas (hirsutismo, infertilidad y complicaciones gestacionales) y, trastornos metabólicos (resistencia a la insulina, síndrome metabólico, ITG, DM2 y, potencialmente, ECV). Dada la naturaleza heterogénea del SOP y el espectro de cuadros clínicos, la presentación puede variar en las diferentes etapas de la vida. El SOP es una condición crónica con trastornos psicológicos y manifestaciones reproductivas que suelen iniciarse en la adolescencia, después de la cual aparecen con más frecuencia las complicaciones metabólicas. Sin embargo, también en la adolescencia pueden aparecer obesidad  y trastornos metabólicos como la ITG, la DM2 y el síndrome metabólico.

Cuadros reproductivos del SOP

Disfunción ovárica e infertilidad

La disfunción ovárica suele manifestarse como oligomenorrea/amenorrea, dando lugar a ciclos oligovulatorios/anovulatorios. Sin embargo, la anovulación prolongada puede provocar sangrado uterino disfuncional, el cual puede simular una menstruación correspondiente a ciclos regulares. La mayoría de las pacientes con SOP tiene disfunción ovárica; el 70-80% de ellas tienen oligomenorrea o amenorrea. Entre las primeras, el diagnóstico de SOP alcanzó el 80-90%. En las pacientes con amenorrea, solo el 40% revela diagnóstico de SOP, siendo la causa más común la disfunción hipotalámica. La oligomenorrea suele aparecer en la adolescencia, con un comienzo más tardío, comúnmente asociada con sobrepeso. Por lo tanto, las irregularidades menstruales suelen estar enmascaradas por los anticonceptivos orales: Cuando cesa su administración aparecen los ciclos irregulares subyacentes. Puede haber menorragia con estrogenemia no inhibida e hiperplasia del endometrio, la que se acentúa con los niveles más elevados de estrógenos que hay en la obesidad. Hasta no contar con investigaciones adecuadas, generalmente se recomienda proteger 4 o más ciclos menstruales por año.  Las mujeres con ciclos menstruales también pueden tener diagnóstico de SOP basado en los nuevos criterios diagnósticos. El SOP es la causa más común de infertilidad anovulatoria. Es responsable del 90-95% de las mujeres con infertilidad y anovulación. Sin embargo, el 60% de las mujeres con SOP son fértiles (definido como la capacidad de concebir dentro de los 12 meses), aunque el tiempo para la concepción suele ser mayor. El 90% de las mujeres con SOP e infertilidad tiene sobrepeso. La obesidad exacerba  en forma independiente la infertilidad, reduce la eficacia de los tratamientos de fertilización e induce un mayor riesgo de aborto. En la actualidad existe un activo debate acerca de cuál es el límite para el índice de masa corporal apropiado para implementar la reproducción asistida. Idealmente, se debe alcanzar el peso óptimo antes del embarazo. La infertilidad relacionada con la edad también exacerba la infertilidad.  
 
Hiperandrogenismo

Los signos clínicos y/o bioquímicos del hiperandrogenismo en el SOP provienen de la mayor síntesis y liberación de andrógenos ováricos. La hormona luteinizante y la insulina elevadas aumentan sinérgicamente la producción de andrógenos. La resistencia a la insulina lleva a la hiperinsulinemia, reduce la globulina unida a la hormona sexual y aumenta la testosterona libre circulante, y juntos, el hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia, alteran el desarrollo de los folículos ováricos. El hiperandrogenismo clínico incluye principalmente el hirsutismo, el acné y la alopecía con patrón masculino. El hirsutismo en las mujeres se define  como el crecimiento y distribución del pelo terminal de tipo masculino. El SOP es una causa común de hirsutismo que ocurre en aproximadamente el 60% de los casos, pero varía con la raza y el grado de obesidad. Debe ser evaluado con un sistema de puntos estandarizado (puntaje de Ferriman-Gallwey). El acné afecta a un tercio de los casos pero no es específico del SOP. La alopecia de tipo masculino es menos frecuente en el SOP y requiere una predisposición familiar. Otros cuadros de hiperandrogenismo son la virilización, la que se presenta especialmente con agrandamiento del clítoris y es de rápido comienzo; debe diferenciarse de otras causas como los tumores suprarrenales y ováricos secretores de andrógenos.

La mayoría de las pacientes con SOP presenta hiperandrogenismo bioquímico. La medición bioquímica de los andrógenos en el SOP está limitada por la escasa certeza y reproducibilidad de las pruebas, las cuales han sido diseñadas para medir los andrógenos mucho más elevados en los hombres. Se recomienda determinar el índice de andrógenos libres, que en el laboratorio se calcula por las mediciones de la globulina unida a las hormonas sexuales y la testosterona total. En cambio, no se recomienda hacer la medición sistemática del sulfato de dehiroepiandrosterona y de la androstenediona.

Manifestaciones  metabólicas del SOP:

Dislipidemia

La dislipidemia es común en el SOP comparada con los controles de igual peso corporal, con hipertrigliceridemia y niveles más bajos del colesterol LDL. Es independiente del índice de masa corporal, pero en el SOP existe un efecto deletéreo sinérgico de la obesidad y la resistencia a la insulina, análogo a lo observado en la DM2. Las causas de dislipidemia en el SOP son multifactoriales. La resistencia a la insulina parece tener un papel de pivote mediado en parte por la estimulación de la lipólisis y la expresión alterada de la lipoproteinlipasa y la lipasa hepática.

 

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