Problemas cutáneos | 04 OCT 10

Condiciones fisiológicas de la piel de neonatos pretermino y de término

Para evitar el diagnóstico y tratamiento inapropiado e investigaciones innecesarias, los clínicos deben ser concientes del proceso de adaptación posnatal, condiciones fisiológicas y de maduración de la piel del recién nacido y del cuidado cutáneo requerido.

Introducción

La piel humana tiene la importante función de barrera entre el huésped y el ambiente físico, químico y biológico.  Es una puerta de entrada para agentes infecciosos peligrosos y es un target vulnerable para toxinas ambientes.  La piel del recién nacido difiere de la piel del adulto, lo que incrementa el riesgo de inestabilidad térmica, daño cutáneo, infección percutánea y toxicidad percutánea de los agentes tópicos aplicados.  Para evitar el diagnóstico y tratamiento inapropiado e investigaciones innecesarias, los clínicos deben ser concientes del proceso de adaptación posnatal, condiciones fisiológicas y de maduración de la piel del recién nacido y del cuidado cutáneo requerido.

Estructura y función de la piel neonatal.

Al nacimiento la piel del recién nacido que sufre un proceso de adaptación en el periodo neonatal, se cubre de una sustancia lipofílica, blanca, grasosa, el vermis caseoso (fig 1).  Este es un material proteolipídico sintetizado en parte por las glándulas sebáceas y queratinocitos durante el embarazo.  Los neonatos que nacen antes de las 28 semanas de gestación y pesan menos de 1000 g de peso carecen de éste manto protector.  El vermix caseoso cumple varias funciones como prevención de la pérdida de agua, regulación de la temperatura y mantenimiento de la inmunidad innata.

Figura 1 Vermix caseoso en el tronco (a) y área inguinal (b) de un infante de término recién nacido

Se han identificado constituyentes antimicrobianos en el vermix caseoso, indicando que puede tener la función prenatal de proteger al feto de la corioamnionitis subaguda y facilitar la colonización de la piel con microorganismos no patogénicos luego del nacimiento.  El vermix caseoso puede también mantener la hidratación de la piel en el nacimiento y facilita la formación del manto ácido, una caída en el PH cutáneo que ocurre en las semanas posteriores al nacimiento.  Hasta el tercer trimestre la piel del feto no tiene la barrera lipídica madura, ni un tejido subcutáneo sustancial, ni membranas germinativas, granulosa y espinosa de la piel madura.  Debido a la barrera cutánea vulnerable, los recién nacidos prematuros están más comprometidos comparados con los de término, cuya piel tiene una estructura y composición similar a la del adulto.

Histológicamente, el desarrollo epidérmico es completo a la semana 34 de gestación.  El tiempo requerido para la completa adaptación neonatal y alcanzar el estado de la barrera cutánea del recién nacido de término es dependiente de la edad gestacional del prematuro y lleva desde pocas horas hasta varias semanas, mientras que algunos prematuros requieren mayor tiempo.

La pérdida transepidérmica de agua (TEWL), que se incrementa proporcionalmente con la inmadurez de la permeabilidad de la barrera epidérmica, es casi 15 veces mayor en los prematuros que nacen a las 25 semanas comparados con los neonatos de término.  La TEWL ocasiona una morbilidad significativa por la deshidratación, inestabilidad térmica y disbalance electrolítico.  El contenido de lípidos en la piel es otra respuesta adaptativa conocida que ocurre en la piel postnatal.  El estrato córneo consiste en lípidos, principalmente ceramidas, que juegan un rol esencial en la función de barrera epidérmica, especialmente en la prevención de TEWL.  Las alteraciones en la función de las ceramidas cutáneas pueden ocasionar infecciones bacterianas cutáneas.  A las 2 semanas del nacimiento, la superficie cutánea baja su PH desde neutro a 5-5.5, coincidente con el PH de la piel adulta.  Este es el “manto ácido” que se piensa que provee un ambiente favorable para la colonización de bacterias comensales y el crecimiento de organismos patógenos.  La piel provee una barrera mecánica entre el huésped y el medio.  La piel vulnerable de un infante de pretérmino es susceptible al trauma, y es limitada la superficie de unión dermo-epidérmica.  La epidermis dañada es una puerta de entrada para agentes infecciosos, y el deterioro de la función de barrera cutánea es un factor de riesgo para sepsis nosocomial.

La toxicidad percutánea es conocida en los infantes de pretérmino, en los cuáles la inmadurez de la permeabilidad de la barrera epidérmica resulta en incremento desproporcionado de la absorción.  Las capacidades del metabolismo inmaduro de drogas puede contribuir al incremento de riesgo en ésta población.

Las estructuras dérmicas están bien desarrolladas, aunque puede existir un grado de inmadurez funcional.

Bajo la influencia de andrógenos maternos y fetales, las glándulas sebáceas son comparativamente hipertróficas por varias semanas luego del nacimiento.  La termorregulación por vasoconstricción de los capilares dérmicos es limitada y la función ecrina no madura hasta el término.

El infante nacido antes de la semana 36 de gestación no suda en respuesta a un cambio de temperatura en periodo inmediato de recién nacido, pero el nacimiento tiene una influencia de maduración en las glándulas sudorales écrinas.

A las 2 semanas de vida, la sudoración ocurre en infantes nacidos a las 28 semanas de gestación.  La sudoración ocurre inicialmente en la frente y luego se extiende al tronco y miembros.

Textura de la piel y color.

La apariencia de la piel de un recién nacido depende primariamente de la maduración, origen racial y cantidad del vermix caseoso.  La actividad, distribución y cantidad de grasa, y niveles de hemoglobina y bilirrubina, y el tipo e intensidad de luz disponible produce variaciones de la piel.

La piel del infante de término no tiene edema y tiene pigmentación limitada y arrugas.  El edema en el recién nacido de término debe hacer sospechar de hipoalbuminemia.  La piel de los prematuros es fina y delicada, y tiende a ser roja.  En infantes extremadamente prematuros, la piel es gelatinosa, mientras que en los infantes post-término la piel es arrugada (fig 2a).

Figura 2 (a)  Piel de la mano de un infante post-término con arrugas, (b) piel rosada-rojiza de la cara de un infante sano de término 1 hora luego del nacimiento

Los bebes sanos tendrán un color rojizo-rosado luego de las primeras horas de vida (fig 2b), pero pueden estar cubiertos por una capa grasosa llamada vermix, que se puede ser amarillento en los postmaduros o verdoso si pasó meconio antes del nacimiento.

La palidez puede representar asfixia, shock, o edema.  La anemia fisiológica del recién nacido y anemia de la prematurez son los 2 tipos de anemia más comunes de los neonatos.  El reconocimiento temprano de la anemia puede conducir al diagnóstico de eritroblastosis fetal, hematoma subcapsular del hígado o bazo, hemorragia subdural, sepsis, o tranfusión fetal-materna o de gemelo a gemelo.  Sin ser anémicos los infantes postmaduros tienden a ser pálidos con piel más gruesa que los infantes de pretérmino y de término.

Los recién nacidos con coloración amarillenta de la piel más allá de las piernas deben someterse a estudios de laboratorio urgentes con dosaje de bilirrubina total sérica.  La ictericia fisiológica aparece entre las 24 y 72 horas de vida, con un incremento de 12 mg/dL del nivel de bilirrubina en infantes de término.  En infantes prematuros, el pico puede ser de 10-12 mg/dL en el quinto día de vida, posiblemente incrementándose a más de 15 mg/dL sin ninguna anormalidad del metabolismo de bilirrubina.

 

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