Posibles riesgos | 21 OCT 10

Los distintos regímenes antihipertensivos basados en diuréticos y su asociación con IAM y ACV

Si bien los regímenes antihipertensivos combinados y basados en diuréticos se utilizan para tratar la hipertensión, también podrían asociarse con un aumento de la incidencia de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Autor/a: Dres. Boger-Megiddo I, Heckbert S, Psaty B y colaboradores Fuente: SIIC BMJ. 2010 Jan 25;340:c103. doi: 10.1136/bmj.c103.

Introducción

La hipertensión (HTA) no controlada se asocia con complicaciones como infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca. Según el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los diuréticos en bajas dosis son mejores que los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como tratamiento de primera línea para la prevención de la enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con HTA.

De acuerdo con las directivas del 7th Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, se recomienda el uso de diuréticos en bajas dosis como tratamiento de primera línea para la HTA no complicada.

Los autores afirman que cerca de la mitad de los hipertensos necesitan un segundo fármaco para controlar los niveles de presión y que todavía no se conoce cuál es el óptimo para evitar la enfermedad cardiovascular en los pacientes tratados con diuréticos en bajas dosis que requieren un fármaco extra.

El objetivo del presente estudio de casos y controles fue examinar la asociación del IAM y el ACV con los múltiples esquemas terapéuticos que utilizan 2 fármacos: 1) diuréticos más betabloqueantes, 2) diuréticos más IECA o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) y 3) diuréticos más BCC

Métodos

Los autores utilizaron a los pacientes enlistados en una gran organización promotora de la salud del estado de Washington, el Group Health Cooperative. Se incluyó a sujetos de 30 a 79 años con tratamiento farmacológico contra la HTA que tuvieran el diagnóstico de IAM mortal o no mortal (entre enero de 1989 y diciembre de 2005) o ACV mortal o no mortal (entre julio de 1989 y diciembre de 2005).

Se tomaron como controles los miembros del Group Health en tratamiento farmacológico contra la HTA, que además cumplieran con los criterios de elegibilidad de los casos, pero sin antecedentes de IAM o ACV.

A cada paciente se le asignó una fecha índice; para los sujetos internados fue la fecha en la que sufrieron el primer IAM o ACV. En el caso de los pacientes ambulatorios que fallecieron, fue la del deceso. La fecha índice para los controles fue creada al azar por una computadora.

Para recolectar la información los autores se valieron de una revisión de las historias clínicas de los pacientes ambulatorios del Group Health y de una entrevista telefónica con los supervivientes. Así, obtuvieron información sobre los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

La información sobre el tratamiento farmacológico se extrajo de la base de datos de farmacia de Group Health. Los pacientes fueron considerados usuarios de un determinado fármaco si la dosis que recibieron de la farmacia fue suficiente para durar hasta la fecha índice. Para reducir los confundidores por un fármaco de uso reciente, se definió a un usuario actual como aquel que utilizó el medicamento en los 30 o 60 días previos a la fecha índice. Para disminuir la confusión por indicación, se excluyó a los sujetos con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria documentada, diabetes o nefropatía crónica. De los restantes participantes sólo se incluyeron aquellos que se hallaban en tratamiento con alguno de los siguientes esquemas: 1) diuréticos más betabloqueantes, 2) diuréticos más BCC y 3) diuréticos más IECA o ARA.

Los pacientes se clasificaron en grupos según los 3 esquemas terapéuticos mencionados. Luego, mediante múltiples modelos de regresión logística se determinaron las estimaciones de máxima probabilidad y sus errores estándar asociados. El grupo tratado con diuréticos más betabloqueantes se consideró el grupo de referencia. Para aproximar el riesgo relativo se utilizó el odds ratio (OR).

Resultados

En el trabajo se reconocieron 1 305 pacientes tratados con 2 antihipertensivos: 211 que sufrieron un primer IAM, 142 que sufrieron un primer ACV y 952 controles. De la población total, 629 estaban en tratamiento con diuréticos más betabloqueantes, 273 con diuréticos más BCC y 403 con diuréticos más IECA o ARA.

En el grupo control, los tratados con diuréticos más BCC tenían HTA de mayor tiempo de evolución, mayor presión arterial sistólica y mayores niveles de glucemia que los tratados con diuréticos más betabloqueantes. Los controles tratados con diuréticos más IECA o ARA eran más jóvenes y estuvieron enlistados en el Group Health por un período más breve que los medicados con diuréticos más betabloqueantes.

Al comparar el tratamiento con diuréticos más betabloqueantes con el de diuréticos más BCC, el segundo esquema se asoció con un aumento del riesgo de IAM (OR 1.93). Ambos regímenes ocasionaban un riesgo de ACV similar (OR 1.02).

Se halló que el tratamiento con diuréticos más IECA o ARA se asoció con un riesgo menor de IAM y ACV que el tratamiento con diuréticos más betabloqueantes (IAM: OR 0.76; ACV: OR 0.71).

En los sujetos que recibieron diuréticos más BCC, el riesgo estimado de IAM se incrementó a medida que lo hacía la dosis del último fármaco (de OR 1.53 para dosis bajas a OR 2.19 para dosis altas). Por el contrario, en los tratados con diuréticos más IECA o ARA, el riesgo estimado de IAM se redujo a medida que aumentaba la dosis del segundo fármaco (OR 1.56 a 3.16 para la dosis baja y OR 0.61 a 1.10 para la dosis alta).

 

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