Prasugrel, una droga económica y efectiva para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos

Introducción

El objetivo del tratamiento antitrombótico dual con aspirina y clopidogrel en los síndromes coronarios agudos (SCA) es limitar la aterotrombosis y minimizar el sangrado, inclusive en los pacientes que se someten a una angioplastia (ATC). El estudio Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38) probó que el tratamiento con prasugrel disminuyó de forma significativa el criterio de valoración compuesto de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal y aumentó el riesgo de sangrado grave TIMI no relacionado con la cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

La medida en que el prasugrel debe ser considerado de elección en el tratamiento de los SCA no sólo depende del equilibrio entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos sino también de un factor económico. Por tal motivo, en el presente trabajo se compararon los costos globales del tratamiento con clopidogrel frente a la terapia con prasugrel y se evaluó la rentabilidad de ambos abordajes desde el punto de vista del sistema de salud de los EE.UU. en términos de costo incremental por año de vida ganado.

Método

El estudio TRITON-TIMI 38 fue de tipo multicéntrico, internacional, aleatorizado y controlado, en el que se incluyeron 13 608 pacientes con SCA de riesgo moderado a alto que fueron sometidos a ATC programada. Se realizó la comparación entre el tratamiento con prasugrel (60 mg de dosis de carga y 10 mg/día de dosis de mantenimiento) y con clopidogrel (300 mg de dosis de carga y 75 mg/día de dosis de mantenimiento) por 6 a 15 meses. El criterio primario de valoración fue el compuesto de muerte por causa cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal. El criterio de valoración de seguridad fue el sangrado grave TIMI no relacionado con la CRM.

El criterio primario de valoración económico fue el costo total durante el estudio y, en caso de que una droga fuera más efectiva y a la vez más costosa, se realizó un análisis de la rentabilidad incremental. Todos los costos fueron determinados según el valor del dólar estadounidense a 2005.

La información de la reinternación se extrajo de todas las hospitalizaciones relacionadas con los criterios de valoración de los pacientes que participaron de este estudio económico. A la internación índice y a todas las reinternaciones se les asignó un diagnóstico principal y se determinó el tipo de procedimiento practicado para luego asignarle un costo según las tasas de reembolso de Medicare. Además, se estipularon costos incrementales aparte para reflejar las complicaciones relacionadas con las intervenciones.

El costo de las drogas evaluadas fue el del mercado en agosto de 2009. También se realizó una comparación entre el prasugrel y el clopidogrel genérico, el cual estará disponible en EE.UU. a partir de 2011.

El promedio de seguimiento de los pacientes del estudio económico fue de 14.7 meses para ambos grupos. Para estimar la expectativa de vida con un período de seguimiento tan breve se consideró la base de datos Saskatchewan Health Database, que tiene un seguimiento de 1 a 15 años. La estimación de la expectativa de vida luego de un IAM o un ACV no fatales también se realizó a partir de los pacientes de esta base de datos.

Los datos categóricos fueron informados con frecuencias, mientras que los continuos como media ± desviación estándar (DE). Los criterios de valoración clínicos se compararon mediante los modelos de riesgos proporcionales de Cox. Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el protocolo por intención de tratar.

Los autores evaluaron la rentabilidad desde el punto de vista del sistema de salud de EE.UU. con la utilización de un horizonte de vida; el criterio primario de valoración fue el costo incremental por año de vida ganado. Se obtuvo la tasa incremental de rentabilidad (TIR) del prasugrel frente al clopidogrel al dividir el costo neto asociado con el tratamiento con prasugrel por la diferencia en la pérdida de expectativa de vida resultante del fallecimiento, el IAM no fatal o el ACV no fatal. Al realizar un análisis secundario del costo-utilidad se determinaron los beneficios en términos de años ajustados por la calidad de vida.

Resultados

Durante el seguimiento precoz (en los primeros 30 días) se observó una reducción de la tasa de riesgo ligeramente mayor en la población general que en la población económica (hazard ratio [HR] 0.77 contra 0.79). Sin embargo, en los siguientes 30 días el impacto del prasugrel fue superior en el grupo económico (HR 0.81 contra 0.87).

La incidencia de IAM periprocedimiento durante la internación índice fue superior en los pacientes que recibían clopidogrel (5.3% contra 4.6%; p = 0.13). El aumento de U$ 38 por paciente debido a eventos hemorrágicos relacionados con los procedimientos en el grupo tratado con prasugrel fue parcialmente compensado por la reducción de los costos asociados con los IAM periprocedimiento de U$ 19. Por lo tanto, el promedio de los costos de la internación índice no presentó diferencias significativas entre los dos grupos.

La incidencia de reinternación por causas cardiovasculares o hemorrágicas fue de 36.4 por 100 pacientes tratados con prasugrel y de 37.7 por 100 pacientes tratados con clopidogrel (p = 0.39). Una segunda ATC correspondió al 43% de todas las reinternaciones y fue menos frecuente en los individuos que recibieron prasugrel (14.1 contra 17.7 por 100 pacientes; p = 0.0002). Esta droga se asoció, a su vez, con un descenso significativo de la incidencia de múltiples ATC o IAM (68 [2.0%] contra 81 [2.4%] contra 17 [0.51%] pacientes con > 1 y > 2 internaciones vinculadas con ATC o IAM, respectivamente; p = 0.0002). La tasa de internación por sangrado fue superior en el grupo tratado con prasugrel (3.4 contra 2.3 por 100 pacientes; p = 0.0079).