Introducción y objetivos

La Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) y la Canadian Psychiatric Association publicaron en 2001 las recomendaciones clínicas para el tratamiento de los pacientes adultos con trastorno depresivo mayor (TDM) unipolar. Dichas recomendaciones fueron reevaluadas y actualizadas por la CANMAT en 2008-2009. El TDM supone una carga económica, psicosocial y de salud significativas y requiere la aplicación de un tratamiento crónico. Si bien existen criterios diagnósticos estandarizados, como los incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), en la evaluación clínica de los pacientes con depresión deben considerarse puntos adicionales. Las recomendaciones elaboradas están destinadas a los profesionales de la salud y deben considerarse para los casos individuales y no como estándares de atención. En el presente artículo se describieron las recomendaciones elaboradas por la CANMAT.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2008 en bases de datos como PubMed y Psychinfo, entre otras fuentes. Las recomendaciones se elaboraron con un formato de preguntas y respuestas que se describen a continuación.

Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con TDM

¿Qué es un trastorno depresivo?
Como su nombre lo indica, los trastornos depresivos son trastornos mentales donde predominan los síntomas depresivos. El DSM-IV permite conceptualizar el TDM con un nivel elevado de especificidad y diferenciarlo del duelo normal, los trastornos adaptativos y otros cuadros. El cuadro depresivo puede evaluarse mediante escalas específicas de gran utilidad en la práctica clínica.

¿Cómo se clasifican los trastornos depresivos?
Los trastornos depresivos más importantes son el TDM y el trastorno distímico. El primero se define en presencia de episodios de depresión mayor de 2 semanas de duración mínima. Para definir la presencia de un episodio depresivo mayor deben considerarse los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-IV. El trastorno distímico es una entidad de mayor cronicidad que la depresión mayor. En este caso, los síntomas depresivos se presentan durante la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante un período mínimo de 2 años. En el DSM-IV también se incluye el trastorno bipolar en el que los episodios depresivos mayores son la forma principal de afectación del estado de ánimo. Otros trastornos depresivos incluidos en el DSM-IV son aquellos provocados por el consumo o la abstinencia de una droga y por las consecuencias directas de una entidad médica general y el trastorno depresivo no especificado.

¿Cuáles son los subtipos importantes de TDM y trastorno distímico?
Los subtipos o especificadores permiten caracterizar con mayor especificidad los episodios depresivos actuales o más recientes. Existen especificadores de gravedad, de curso y relacionados con las características clínicas de la depresión. De este modo, los trastornos pueden clasificarse según la presencia de síntomas psicóticos, melancólicos, catatónicos, estacionales y posparto, entre otros.

¿Cuál es la frecuencia de los trastornos depresivos?
La prevalencia permite conocer la frecuencia de un trastorno en la población, en tanto que la incidencia se refiere al riesgo de aparición del trastorno. Es posible que las estimaciones existentes sobre la prevalencia de depresión a lo largo de la vida sean inferiores a lo registrado en la realidad, debido a que en general los pacientes no recuerdan determinados síntomas. Debe considerarse que la prevalencia no refleja la carga total de enfermedad ya que dicho parámetro incluye factores adicionales como la duración de la depresión y su asociación con la discapacidad y la mortalidad prematura de los pacientes. De acuerdo con lo verificado en el Canadian Community Health Survey, Mental Health and Wellbeing (CCHS 1.2), la prevalencia de TDM a lo largo de la vida en la población canadiense es del 10.8%. En cambio, las prevalencias anual y mensual fueron 4% y 1.3%, respectivamente. Dichos valores coincidieron con lo hallado en Europa pero fueron inferiores comparados con lo observado en Estados Unidos. También se informó que la prevalencia de TDM es mayor entre las mujeres y los individuos más jóvenes y que la diferencia entre ambos sexos disminuye a medida que avanza la edad. En cuanto a la incidencia anual de episodios de depresión mayor, en el National Population Health Survey (NPHS) se informó un valor del 3.1%. Dicha incidencia fue mayor entre las mujeres y disminuyó con la edad.

¿Cómo es el curso a largo plazo del TDM?
Según lo informado, la probabilidad de recuperación de los pacientes con TDM disminuye a medida que aumenta la duración de los episodios, que puede ser breve o prolongada. Dado que la prevalencia de la depresión depende de la incidencia y de la duración de los episodios, la disminución de dicha duración en ausencia de otros cambios también reducirá la prevalencia. Si bien muchos de los casos nuevos de depresión se corresponden con episodios breves, los episodios más prolongados son más prevalentes en la población. De acuerdo con lo observado en el Netherlands Mental Health Survey and Incidente Study (NEMESIS), el 50% de los episodios de depresión mayor finalizan dentro de los 3 meses. No obstante, el índice de recuperación disminuye a medida que transcurre el tiempo y, en el 20% de los casos, los episodios duran más de 24 meses. Por último, se destaca que el TDM es una entidad recurrente.

¿Cuál es el efecto de la depresión sobre la salud de la población?
El TDM es una de las causas principales de discapacidad. Sus consecuencias pueden observarse en términos de desempeño laboral y aumento del riesgo de suicidio. Dicho riesgo es aún mayor en presencia de trastornos de ansiedad comórbidos. Otra consecuencia de la depresión es la afectación significativa de la calidad de vida de los pacientes.

¿Cuál es el impacto ocupacional de la depresión?
La depresión afecta significativamente el desempeño laboral. Esto se relaciona con el ausentismo y la falta de productividad y no se revierte totalmente a pesar de la administración de un tratamiento efectivo. Según los resultados de un estudio, los trabajadores con depresión tienen una probabilidad mayor de ser jóvenes y tener un nivel educativo y un estado de salud más elevados comparados con los trabajadores no depresivos. Además, los trabajadores con depresión tuvieron un desempeño más desfavorable respecto de aquellos con enfermedades físicas.

¿Cuál es el impacto de la depresión sobre otras áreas de desempeño?
La depresión también afecta el desempeño no laboral de los pacientes. De hecho, se observó que la afectación del desempeño social es mayor comparada con la del desempeño laboral de los pacientes. La depresión en las mujeres puede tener consecuencias negativas sobre el desarrollo de sus hijos y la dinámica de sus familias. Asimismo, la depresión paterna puede influir de manera negativa sobre la conducta y la maduración de los hijos. De acuerdo con lo antedicho, puede concluirse que las consecuencias de la depresión sobre la salud de la población son significativas.  

¿Qué consecuencias tiene la depresión sobre la salud física?
La depresión afecta negativamente la salud física de los pacientes al disminuir el cumplimiento de tratamientos médicos y la participación en actividades preventivas. Asimismo, la depresión favorece la aparición de factores de riesgo como el sedentarismo, el tabaquismo y la obesidad. De hecho, se informó que los pacientes depresivos presentan una incidencia elevada de trastornos metabólicos, entre otros cuadros. La depresión también se asoció con un aumento del riesgo de diabetes tipo 2, disfunción inmunitaria y calcificación aórtica y coronaria. También es sabido que la depresión es un factor de riesgo cardiovascular y un predictor de mortalidad independiente y que se vincula con un aumento de la incidencia general de enfermedades crónicas. Por último, se informó una asociación significativa entre la depresión y la presencia de enfermedades neurológicas y de aquellas relacionadas con el dolor y la inflamación.

¿Cuál es la presentación clínica habitual de los pacientes depresivos?
La presentación de los pacientes depresivos puede ser heterogénea y debe considerarse en un contexto biopsicosocial. La prevalencia es mayor en pacientes de 15 a 45 años. En consecuencia, los individuos tendrán problemas a nivel educativo, laboral, interpersonal y familiar.

Desafortunadamente, muchos pacientes con depresión no consultan a su médico de cabecera y más de la mitad no reciben el diagnóstico debido al predominio de síntomas físicos. Se recomienda a los médicos generalistas que indaguen sobre la pérdida de interés o placer y la presencia de ánimo deprimido durante el último mes con el fin de diagnosticar y tratar en forma adecuada a los sujetos con depresión.

¿Cuáles son los principios básicos de la evaluación clínica?
El diagnóstico correcto es la base de la aplicación de un tratamiento adecuado para los pacientes con depresión. Es importante entablar una relación terapéutica positiva y tener en cuenta las comorbilidades y el nivel educativo del paciente. Existen diferentes herramientas para la detección sistemática de la depresión que pueden ser de utilidad. La evaluación del riesgo de suicidio y la necesidad de internación y el apoyo al paciente depresivo son aspectos muy importantes. También debe tenerse en cuenta la salud física, psicosocial y psiquiátrica y los antecedentes terapéuticos. Dado que el espectro de presentación clínica de los pacientes depresivos es muy amplio, existen estrategias de atención con diferentes niveles de intensidad que incluyen la conducta expectante, el tratamiento autoaplicado, las intervenciones breves, la derivación a especialistas y la internación.

Existen estrategias de terapia para los pacientes depresivos que consideran el carácter crónico de la enfermedad. Estas incluyen la detección del cuadro clínico mediante escalas y otras herramientas, el tratamiento antidepresivo y psicológico, el trabajo integrado en un contexto de colaboración, la psicoeducación y el monitoreo del cuadro clínico y de la calidad del tratamiento.

¿Cuáles son las fases del tratamiento?
El tratamiento de los pacientes depresivos puede dividirse en una fase aguda y otra de mantenimiento. La primera tiene el objetivo de disminuir los síntomas y mejorar el desempeño psicosocial, en tanto que la segunda está destinada a recuperar el desempeño y la calidad de vida y evitar las recurrencias.

¿Cuáles son los principios básicos del tratamiento?
Los elementos básicos del tratamiento antidepresivo incluyen el monitoreo sistemático de los pacientes y la toma fundamentada de decisiones destinada a cumplir los objetivos terapéuticos. La adhesión a la terapia debe ser considerada y monitoreada desde las primeras etapas ya que la depresión la disminuye.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
El objetivo de la fase aguda de tratamiento es la remisión, es decir, la resolución de los síntomas depresivos. La respuesta es la disminución sintomática del 50%. Dicho parámetro no puede considerarse un objetivo terapéutico ya que la presencia de síntomas residuales favorece las recaídas. Siempre deben monitorearse los niveles sintomáticos mediante escalas como la Hamilton Depression Rating Scale.

¿Cuáles son los objetivos de la terapia de mantenimiento?
Durante la fase de mantenimiento es importante resolver los síntomas residuales, tratar las comorbilidades, recuperar el nivel de funcionamiento premórbido y prevenir la reaparición de los síntomas. Para disminuir el riesgo de recurrencias es fundamental un estilo de vida saludable. Asimismo, el profesional debe conocer los aspectos vulnerables de la personalidad y aplicar estrategias clínicas oportunas. La continuidad del tratamiento es importante en este sentido.

Conclusión

La depresión es una entidad frecuente cuyo tratamiento adecuado favorece al paciente y a la sociedad en su conjunto.