La resolución del caso clínico XV

 Duración: 00:48 minutos

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1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina)

Editores: Dr. Roberto Parodi - Dr. Eduardo González - Dr. Diego Bértola – Dr. Ramón Ferro  - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Juan Pablo Trabachino 
 
Enfermedad actual

Comienza 20 días previos al ingreso con cefalea occipital y hemicránea izquierda, de tipo pulsátil, a predominio vespertino, que cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroides. La misma se torna persistente, abarcando la región frontal y retroocular izquierda.

Agrega 15 días previos diplopía homolateral con limitación de la mirada hacia afuera.

En el estudio ambulatorio se realiza una tomografía computada de cráneo que no informa anormalidades, al igual que el análisis del líquido cefalorraquídeo.

De 5 días previos presenta limitación de la mirada del ojo izquierdo hacia adentro, afuera y arriba, con ptosis palpebral homolateral y persiste la cefalea. Por este cuadro se interna en sala general para estudio.
 
Antecedentes personales:

Adicción a drogas inhalatorias y endovenosas, con abandono del consumo hace 10 años. 
 
Examen físico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales:

Presión Arterial: 120/90 mmHg.
Frecuencia Cardíaca: 88 lpm.
Frecuencia Respiratoria: 18 cpm.
Temperatura: 36,2 ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas y reactivas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias.

Neurológico:

Ojo izquierdo: limitación de la mirada en los cuatro planos y ptosis palpebral (parálisis incompleta del III par craneal, y parálisis del VI par).
Ojo derecho: sin particularidades.
Resto de pares craneales sin alteraciones.
Sin foco sensitivo.
Sin signos meníngeos.
Marcha y equilibrio conservados.

Miembros: Sin particularidades.