Reducción de la hiperbilirrubinemia severa neonatal

Como la incidencia de isoinmunización Rh ha disminuido en la era post-Rhogam, los pediatras tendieron a adoptar un enfoque “suave” sobre el manejo de la bilirrubina. Algunos autores no coincidieron con este enfoque, sugiriendo que la pérdida de interés acerca de la ictericia podría causar un resurgimiento del kernicterus.  Las políticas de atención médica administradas también resultaron en una drástica disminución de la estadía hospitalaria de los recién nacidos. A partir de mediados de la década de 1990, una serie de informes demostraron la ocurrencia continua de kernicterus en niños de término sanos. Por otra parte, el Registro Piloto de Kernicterus sugirió una incidencia cada vez mayor de casos de kernicterus, un problema que puede ser agravado por el aumento de la incidencia de nacimientos prematuros y por el efecto conocido de la menor edad gestacional en la hiperbilirrubinemia. Observaciones similares fueron hechas en informes de Dinamarca y Brasil. En 2001, las declaraciones emitidas por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades advirtieron a los profesionales sobre la amenaza cada vez mayor de kernicterus y sugirieron la necesidad de cambios en las prácticas para su prevención. La Comisión Conjunta de Alerta de Eventos Centinelas ubicó la detección universal de bilirrubina previa al alta como primera en su lista de estrategias de reducción de riesgos. En 2004, el Academia Americana de Pediatría (AAP) revisó su guía de prácticas clínicas sobre hiperbilirrubinemia en recién nacidos sanos. La nueva directriz incluyó recomendaciones para un enfoque sistemático de la evaluación del riesgo de hiperbilirrubinemia previa al alta para todos los neonatos. Mientras se consideraba al screening universal como "el mejor método documentado para evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia subsecuente", la AAP le brindó a los médicos la opción de 2 estrategias de evaluación de riesgos previo al alta: la medición de bilirrubina mediante la incorporación de nomogramas horarios específicos que permitan estratificar grupos de riesgo, o la evaluación clínica del mismo.

Desde la publicación de la Guía de Prácticas Clínicas de la AAP en el año 2004, la eficacia de la detección universal de bilirrubina previa al alta ha permanecido cuestionada. En el 2006, un reporte de Eggert y col. describió el resultado de la aplicación del screening universal de bilirrubina  en un sistema de salud de 18 hospitales regionales. Se observaron reducciones significativas en la incidencia de los niveles de bilirrubina de ≥ 20 md/dl y ≥ 25 mg/dl (430 µmol/l). Para el nivel de bilirrubina ≥ 30 mg/dl (510 µmol/l), definido por el Foro Nacional de Calidad como suceso notificable, se observó una tendencia hacia la reducción, pero el estudio no tuvo el poder suficiente  para evaluar la importancia en estos resultados. El estudio más amplio de los autores informa los resultados de la institución de la detección universal de bilirrubina previa al alta en un sistema hospitalario nacional en el que ocurren aproximadamente el 5% de los nacimientos en los EE.UU.

Métodos

La Corporación Hospitalaria Americana (CHA) es el sistema hospitalario más grande de los Estados Unidos, con instalaciones en 21 estados. Publicaciones previas indicaron que la composición demográfica de esta población de pacientes era representativa de los Estados Unidos como un total. En 2003, por recomendación de su grupo de trabajo clínico perinatal, la CHA se comprometió a realizar un programa de detección universal de bilirrubina neonatal previa al alta en un esfuerzo por eliminar los niveles de bilirrubina ≥ 30 mg/dl en recién nacidos sanos. A cada establecimiento del CHA se le solicitó aprobar y aplicar políticas para el screening universal previo al alta que incluyó evaluación de bilirrubina en suero o transcutánea horario-específica, así como la disposición para el seguimiento neonatal guiado por los nomogramas desarrollados por Bhutani y col. Estas guías proporcionan identificación de los recién nacidos de alto riesgo, el calendario de seguimiento de la bilirrubina neonatal y su evaluación repetitiva en base al nivel de bilirrubina en una hora específica previo al alta. Estas mediciones aumentan la adopción de protocolos establecidos en la versión revisada de las guías de prácticas clínicas de la AAP. De los 126 hospitales del CHA participantes al inicio del proyecto, 10 fueron excluidos o bien porque dejaron de hacer obstetricia o porque se alejaron del sistema antes de la realización del estudio. Se obtuvo para cada hospital una fecha de inicio oficial para la detección universal de bilirrubina. Se recogieron prospectivamente en cada hospital las cifras mensuales de nacidos vivos y de neonatos con hiperbilirrubinemia. Estos niños fueron asignados en los grupos con y sin screening para su análisis. Para las fechas de inicio que se ubicaron después del primero de mes, los nacimientos mensuales del hospital se ajustaron en consecuencia.

Todos los neonatos que fueron evaluados en una instalación del CHA dentro de los 28 días de vida con niveles de bilirrubina sérica total de ≥ 20 mg/dl entre el 1 de mayo 2004 y el 31 de diciembre del 2008, fueron identificaron a partir de un sistema informático de laboratorio en común. Para los pacientes con múltiples resultados, sólo el valor más alto fue utilizado para el análisis. Los neonatos con valores de bilirrubina ≥ 25 mg/dl fueron divididos en grupos con o sin detección  sobre la base de la fecha de inicio del screening en el hospital donde se presentaron. Los datos fueron recogidos por 2 personas específicas (la coordinadora de enfermería perinatal y el director de gestión de riesgo) en cada instalación para asegurar la exactitud de los datos y para presentarlos en forma trimestral a la central. La hipótesis que guió el análisis de los datos fue que la institución de la detección universal de bilirrubina previa al alta reduciría la incidencia de valores posteriores de bilirrubina ≥ 25 mg/dl, y especialmente los valores de bilirrubina ≥ 30 mg/dl. Una segunda hipótesis fue que esta reducción se conseguiría sin aumentar el número total de valores de bilirrubina ≥ 20 mg/dl (utilizado como sustituto del aumento del uso de recursos). El número y proporción total de neonatos que se sometieron a fototerapia también se analizaron para cada uno de los años del estudio. Se utilizó prueba de x² con corrección de Yates para evaluar la importancia de las diferencias entre grupos. Este fue un proyecto de mejora de calidad que utilizó datos deidentificados para su análisis.

Resultados

Un total de 1.028.817 niños nacieron en los hospitales del estudio entre mayo de 2004 y diciembre de 2008. En base a las fechas de inicio declaradas, 129.345 nacimientos ocurrieron antes de la aplicación de la detección universal de bilirrubina. Los otros 899.472 nacimientos ocurrieron después de las pruebas rutinarias de detección de bilirrubina previa al alta implementadas en los hospitales donde se dieron los nacimientos. Al comienzo del período de estudio, un pequeño número de hospitales ya estaban realizando el screening universal. Hubo un rápido cambio en la segunda parte del 2004 para que la mayoría de los niños antes del 2005 estuvieran siendo examinados. Todos los centros habían implementado el screening universal previo al alta para el 1 de enero de 2006. Después de este periodo, se observó una tasa de cumplimiento del screening en todo el sistema de ≥ 98% en cada trimestre del estudio.

Los niños con niveles de bilirrubina ≥ 25 mg/dl detectados entre mayo de 2004 y diciembre de 2008 fueron asignados a los grupos con y sin screening en base a la política vigente en el hospital de nacimiento. La institución de la detección universal de bilirrubina previa al alta fue seguida por una disminución marcada tanto de los niveles de hiperbilirrubinemia de 25 a 29,9 mg/dl y de los niveles ≥ 30 mg/dl. La incidencia de niveles de bilirrubina de 25 a 29,9 mg/dl se redujo un 38%, y los niveles de bilirrubina de ≥ 30 mg/dl se redujeron en un 65%. Estos reducciones fueron estadísticamente muy significativas con odds ratios e intervalos de confianza de 0.62 (0.46-0.83) y 0.35 (0.18-0.71), respectivamente.

Para los neonatos con niveles de bilirrubina de 20 a 24,9 mg/dl, hubo un descenso pequeño, pero altamente significativo (P=0.0027) en la hiperbilirrubinemia severa del 2004 al 2005 coincidente con la aplicación del screening universal. La magnitud de la reducción siguió aumentando en los años siguientes. No se observaron efectos adversos clínicos asociados al screening.

Esta reducción de la hiperbilirrubinemia severa se asoció con un aumento pequeño pero altamente significativo en el uso de fototerapia neonatal en cada año luego del inicio de la detección universal. La fracción de recién nacidos que recibieron fototerapia aumentó del 4.4% de todos los partos en 2004 a 5.1% de todos los nacimientos en el 2008, con una media de 4.9% durante los años 2005-2008. De los 11.186 niños que recibieron fototerapia en el 2008, 10.541 (94.2%) fueron tratados durante su internación post-natal, 565 (5.1%) no fueron tratados durante la internación de nacimiento pero requirieron hospitalización posterior para fototerapia, y 80 (0.7%) recibieron fototerapia tanto en la admisión de nacimiento como posteriormente.