Biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama

Introducción

Aunque el término “ganglio linfático centinela” ha sido acuñado en la década de 1970 [1] y los estudios preliminares fueron realizados en la misma década [2], la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) fructificó en la década de 1990. Fue usada primero para detectar metástasis en el ganglio linfático centinela (GLC) de pacientes con melanoma e identificar aquellos que más probablemente se beneficiarían con una disección ganglionar regional inmediata [3]. El procedimiento se extendió rápidamente al cáncer de mama y, en la actualidad, es usado ampliamente para estratificar la axila, permitiendo evitar una disección ganglionar linfática axilar (DGLA) si el GLC está libre de metástasis. Estudios observacionales [4,5] han mostrado que el estado del GLC predice con certeza el estado de otros ganglios linfáticos axilares. No obstante, la evidencia objetiva del efecto de no realizar la DGLA en la sobrevida y calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama con un GLC negativo, no estaba inicialmente disponible. Por lo tanto, los autores de este estudio condujeron un ensayo randomizado [6], entre 1998 y 1999, para comparar la BGLC seguida por DGLA de rutina, con la BGLC seguida por DGLA sólo cuando la misma había sido positiva. Los resultados preliminares de ese ensayo fueron publicados en 2003 [6] y 2006 [7]. En el presente artículo, se presentan los resultados actualizados después de un seguimiento alejado de 10 años.

Métodos

Pacientes y procedimientos

El ensayo randomizado en un único centro, reclutó mujeres con cáncer primario de mama de 2 cm o menos, tratadas con cirugía conservadora. Las pacientes elegibles no tenían antecedentes de otros cánceres, excepto cáncer de piel no melanoma, sin cáncer de mama multicéntrico y sin biopsia excisional previa. Antes del reclutamiento, las pacientes fueron informadas sobre las ramas del ensayo y los efectos colaterales potenciales y riesgos asociados con el procedimiento; todas firmaron un consentimiento aprobado por el comité de ética del Instituto.

Las pacientes fueron asignadas al azar ya sea para la BGLC más DGLA completa (rama DGLA) o para la BGLC seguida por DGLA solamente si el GLC era metastático (rama GLC). De las 516 pacientes evaluables, 410 (79%) fueron inyectadas con un trazador radioactivo la tarde anterior a la cirugía; en las otras 106 (21%) programadas para cirugía más tarde en ese día, el trazador radioactivo fue inyectado temprano en la mañana del mismo día de la cirugía. En todos los casos, 5 a 10 MBq de partículas de albúmina coloide humana en 0,2 mL de solución salina, marcadas con tecnecio 99m (50-200 nm), fueron inyectados cerca del tumor [8,9]. Luego se obtuvieron centellografías en proyección anterior y antero-oblicua de la mama y axila, para ubicar con precisión el GLC. La BGLC se realizó durante la cirugía mamaria, 4 a 20 horas después de la inyección del trazador radioactivo. Se usó una sonda de detección de rayos gamma dentro de un guante estéril, para identificar el GLC “caliente”  y ayudar en su remoción durante la cirugía (inmediatamente después de la resección amplia o cuadrantectomía del tumor primario) [4,10,11].

Una vez que la sonda para rayos gamma había verificado la presencia del GLC y el tamaño macroscópico del tumor había sido determinado, el grupo de tratamiento para el que la paciente había sido randomizada fue comunicado al cirujano en la sala de operaciones por el manejador de datos. La randomización fue generada por computadora y le fue ocultada a los cirujanos.

Si el tumor se ubicaba en el cuadrante superior externo, la incisión se extendía al GLC en la axila utilizando la sonda como guía. En los otros casos, fue necesaria una incisión separada para el GLC. Los GLC resecados fueron enviados para la biopsia por congelación inmediata. En las pacientes en la rama GLC, si la biopsia era negativa, la operación concluía. En las pacientes en la rama DGLA y en las pacientes de la rama GLC con biopsia positiva, se realizó inmediatamente una DGLA completa. Todos los ganglios linfáticos del nivel I (lateral al margen externo del músculo pectoral menor), nivel II (detrás del pectoral menor) y nivel III (medial al margen interno del pectoral menor) fueron removidos [12].

Las pacientes en las que se efectuó la DGLA permanecieron hospitalizadas por una media de 4 días (rango: 2-5); aquellas en la que sólo se realizó la BGLC permanecieron sólo una media de 2 días (rango: 0-3).

EL GLC fue bisectado a lo largo de su eje mayor, incrustado (superficie de corte hacia arriba) en Optimal Cutting Temperature Compound (OCT) (CellPath, Hemel Hempstead, Reino Unido) y congelado en isopentano enfriado con nitrógeno líquido. Los GLC de menos de 5 mm de diámetro fueron incrustados y congelados sin cortar [13]. Si se obtenía más de un GLC en una paciente, todos ellos eran examinados. Para cada GLC lo suficientemente grande como para ser cortado, 15 pares de secciones congeladas de 4 µm de espesor fueron cortados con intervalos de 50 µm, en cada mitad del ganglio (60 secciones por ganglio). Si quedaba tejido residual, se cortaron pares adicionales de secciones a intervalos de 100 µm hasta que el ganglio fue completamente muestreado. Una sección de cada par fue teñida con hematoxilina y eosina. Si el resultado era ambiguo, la sección en espejo fue teñida para citoqueratinas por método rápido (EPOS Cytokeratin reagent with horseadish peroxidase, Dako, Glostruo, Dinamarca), empleando el anticuerpo monoclonal MNF116.

Los otros ganglios linfáticos, removidos durante la DGLA convencional, fueron evaluados con técnicas estándar: los ganglios > 5 mm de diámetro fueron bisectados; aquellos de < 5 mm fueron fijados y empotrados sin cortar. Se obtuvieron alrededor de 3 a 6 secciones de cada ganglio a diferentes niveles, separadas por 100 a 500 µm y teñidas con hematoxilina y eosina.

Todas las pacientes recibieron subsiguientemente radioterapia de la mama ipsilateral por un período de 8 semanas, La dosis fue de 50 Gy utilizando 2 campos tangenciales opuestos de fotones de alta energía y un refuerzo de 10 Gy en la piel alrededor de la cicatriz quirúrgica. Se tomó gran cuidado de evitar irradiar la axila. Se emplearon tratamientos adyuvantes sistémicos de acuerdo con los protocolos vigentes en el Instituto (Tabla 1).

TABLA 1: Tratamientos sistémicos adyuvantes en las ramas GLC y DGLA

Métodos estadísticos

El estudio fue diseñado como un ensayo equivalente, con un tamaño de muestra calculado originalmente sobre pacientes con GLC negativos. Asumiendo que las metástasis ganglionares se podían desarrollar en no más del 5% de las mujeres con GLC negativos en la rama GLC [5] y en no más del 1% de las de la rama DGLA, los autores calcularon que se requerían 245 pacientes con ganglios linfáticos negativos en cada grupo para mostrar equivalencia entre los grupos (diferencia no mayor al 5%), en términos de la proporción de metástasis ganglionares, con un poder estadístico de 90% y un nivel alfa de 5%.

Una reevaluación del poder del estudio basado en 516 pacientes elegibles (alrededor del 30% de las cuales tenía GLC positivos), randomizada hasta diciembre de 1999, mostró que el estudio tenía un 84% de probabilidades de distinguir entre una proporción aceptable (5%) y una inaceptable (10%) de mujeres con metástasis ganglionares a los 5 años, usando una prueba de un solo lado. Ese poder estadístico fue juzgado suficiente y el incremento de pacientes fue detenido.

Los análisis estadísticos fueron realizados por protocolo, con exclusión de las pacientes no elegibles después de la cirugía, debido a enfermedad benigna, multicéntrica o metastática, y aquellas en quienes la identificación del GLC no fue exitosa. Los principales objetivos finales del estudio fueron el número de metástasis axilares durante el seguimiento alejado en las pacientes de la rama GLC con un GLC negativo y las sobrevidas global y libre de enfermedad.

El tiempo libre de cualquier evento relacionado con el cáncer de mama fue calculado desde la fecha de la cirugía hasta la fecha del evento o la del último control alejado. La sobrevida global fue definida como el tiempo desde la cirugía hasta la muerte por cualquier causa o el último control alejado. Las curvas de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global fueron calculadas de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y las diferencias evaluadas por la prueba de log-rank (considerando significativa una P < 0,05). Las asociaciones entre el estado de los ganglios linfáticos axilares y las características primarias del tumor fueron evaluadas con la prueba exacta de Fisher. La regresión logística fue usada para evaluar la asociación entre las características (edad, tamaño tumoral, localización, grado, presencia de invasión perivascular [14], estado de los receptores estrogénicos y tasa de proliferación) y las metástasis en el GLC. Todos los valores de P  fueron de dos lados. Se usó el programa SAS, versión 8.02 para realizar los análisis.

Resultados

Entre marzo de 1998 y diciembre de 1999, 649 mujeres que se presentaron consecutivamente fueron candidatas para el estudio: 78 (12%) no fueron elegibles antes de la randomización, 25 (4%) declinaron tomar parte, 14 (2%) no fueron randomizadas por otras razones y 532 (82%) fueron randomizadas; de estas últimas, 16 (3%) fueron excluidas después del análisis anatomopatológico del tumor resecado. La Tabla 2 resume las características de las restantes 516 pacientes incluidas en el presente análisis. La Tabla 3 muestras las características del tumor primario predictivas del estado del GLC en esas 516 pacientes. De lejos, el factor predictivo más importante de la positividad del GLC, fue la presencia de invasión perivascular: 61/87 pacientes (70%) con esa condición tuvieron un GLC positivo. El tamaño del tumor también tuvo significación predictiva de metástasis en el GLC: 28/130 pacientes (22%) con tumores < 1,0 cm tenían compromiso del GLC, alcanzando a 55 sobre 143 (38%) con tumores > 1,5 cm. La edad, sitio del carcinoma primario, estado del receptor estrogénico e índice Ki67 no fueron significativos en relación con el compromiso del GLC, como se observó en el análisis multivariado.

TABLA 2: Características de las 516 pacientes en las dos ramas del estudio.

TABLA 3: Características del tumor primario predictivas del estado del GLC en toda la serie

Un total de de 429 GLC fueron removidos y evaluados de 257 pacientes en el grupo DGLA (media: 1,66 GLC/paciente); 424 GLC fueron removidos de 259 pacientes en el grupo GLC (media: 1,63 GLC/paciente). Una media de 24 ganglios linfáticos axilares no centinela por paciente fueron removidos de 347 pacientes a las que se les efectuó la DGLA.

Después de un seguimiento alejado promedio de 95 meses (media: 102, rango: 1-120), habían ocurrido 86 eventos (Tabla 4) de los cuales estuvieron asociados con el cáncer de mama tratado (recidiva local, metástasis en ganglios linfáticos regionales): 26 en la rama DGLA y 23 en la rama GLC, log-rank, P = 0,52 (Fig. 1). La sobrevida libre de eventos relacionados con el cáncer de mama a 10 años fue del 88,8% (95% IC: 84,6%-92,9%) en la rama DGLA y 89,9% (95% IC: 85,9%-93,9%) en la rama GLC.

FIGURA 1: (A) Sobrevida global e incidencia acumulativa de (B) eventos relacionados con el cáncer de mama, (C) metástasis a distancia en las ramas DGLA y GLC y (D) metástasis a distancia en mujeres (ramas DGLA y GLC combinadas) con un GLC positivo de acuerdo con el tamaño de la metástasis del GLC (micro = micrometastático o < 2 mm; macro = macrometastático o > 2 mm).