Psoriasis pediátrica: Tratamiento con UVB de banda angosta

Desarrollo

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y con recaídas que afecta la piel y articulaciones y reduce la calidad de vida.  Su fisiopatología es complicada, aunque varios avances en los años recientes han generado nuevas opciones terapéuticas.

La psoriasis es una enfermedad cutánea muy frecuente que puede comenzar a cualquier edad.  En España, su prevalencia es del 1.5% y la edad media de inicio es 29.1 años. 

Sin embargo, en el 25-30% de los pacientes, las primeras manifestaciones ocurren antes de los 15 años, con una menor frecuencia en neonatos.

La psoriasis de presenta en el 2% de las visitas dermatológicas pediátricas.  La afectación familiar es muy marcada, el 30-50% de los familiares de primer y segundo grado están afectados.

La participación de niños en ensayos clínicos está generalmente restringida por razones éticas, y la información disponible en psoriasis ha sido extrapolada de adultos y experiencias personales de los autores.  Sin embargo, es importante recordar que un niño no es un “adulto pequeño”, especialmente a la hora de tomar decisiones con respecto al tratamiento.

La mayoría de los casos de psoriasis de la infancia se controlan bien con drogas tópicas, que tienen pocos efectos adversos.  Algunos pacientes no responden a éstas terapéuticas, o la superficie del cuerpo afectada es tan grande que la cantidad de droga absorbida puede conducir a efectos adversos.  En estos casos, se deben elegir opciones terapéuticas más fuertes que implican efectos adversos mayores y riesgos a largo plazo.  La relación riesgo-beneficio puede optimizarse administrando tratamientos individuales.

La fototerapia convencional con UVB de banda ancha tiene una longitud de onda de 295-350 nm.  Durante las últimas décadas se han desarrollado nuevas lámparas UVB con longitudes de ondas angostas de 304-311 nm.  El UVB de banda angosta es extremadamente eficaz en el tratamiento de psoriasis, sin necesitar el uso de agentes fotosensibilizantes, como en el caso de psoraleno-UVA (PUVA).  Su longitud de onda significa que la penetración de la epidermis está reducida, por lo que su acción terapéutica está limitada a queratinocitos, células de Langerhans y linfocitos epidérmicos, en los que induce secreción de interleuquina-10 apoptosis de linfocitos y disminuye la presentación de antígenos. 

El efecto adverso a corto plazo del UVB de banda angosta es el eritema, aunque el tratamiento excepcionalmente debe discontinuarse.  No se han observado efectos a largo plazo hasta la actualidad.  El UVB es un importante factor en la patogénesis del cáncer de piel, pero el UVB de banda angosta tiene menores riesgos que el UVB de banda ancha.  Pocos estudios discuten los riesgos potenciales, la mayoría de ellos son retrospectivos con escaso número de pacientes, y ninguno incluye niños.  Es difícil decidir que es más importante, si el riesgo de cáncer de piel derivado del UVB de banda angosta, el riesgo inherente a la edad adulta, o el riesgo derivado del PUVA en pacientes que reciben ambos tratamientos.  Se necesitan de estudios nuevos multicéntricos prospectivos para determinar el riesgo real carcinogenético a largo plazo en fototerapia de UVB de banda angosta.

Hipótesis

El UVB de banda angosta es una terapéutica segura y efectiva en pacientes pediátricos con psoriasis, especialmente para aquellos en los que los tratamientos de primera línea (terapias tópicas) fueron insuficientes.  Puede utilizarse como paso previo a terapias sistémicas, que tienen mayores efectos adversos.

Objetivos

Objetivos primarios

Evaluar la eficacia y seguridad a corto plazo del UVB de banda angosta en el tratamiento de psoriasis pediátrica.

Objetivo secundario

Comparar los resultados con los obtenidos en otros estudios de psoriasis pediátrica.

Materiales y métodos

Diseño

Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la información de historias clínicas de los pacientes en estudio.

Se estudiaron 20 niños que habían sido tratados en la unidad de dermatología pediátrica del Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid, España.

Criterios de inclusión

Estaban basados en las indicaciones que corrientemente se usan para realizar UVB de banda angosta.

Pacientes con psoriasis que habían sido tratados con UVB de banda angosta entre agosto del 2005 y diciembre del 2007.

Pacientes que no tuvieron respuesta satisfactoria con la terapia tópica.

Pacientes con superficie corporal extendida para indicar tratamientos tópicos.

Criterios de exclusión

Pacientes que habían recibido previamente fototerapia.

Pacientes mayores de 18 años o menores de 5 años.

Presencia de lesiones cutáneas malignas o premalignas.

Anormalidades en los mecanismos de reparación del ADN.

Enfermedades que involucran alto riesgo de neoplasias cutáneas.

Enfermedades exacerbadas por fototerapia.

Tratamientos inmunosupresores.

Consumo de medicación relacionada con fenómenos fototóxicos o fotoalérgicos.

Variables estudiadas

Edad, sexo, tiempo transcurrido desde el diagnóstico, familiares con psoriasis

Fototipo, tipo de psoriasis

Indice de severidad del área afectada por psoriasis inicial (PASI) y PASI final

Porcentaje de compromiso en el PASI inicial

Número de sesiones de tratamiento

Sesiones de mantenimiento

Máxima dosis, dosis acumulada

Eventos adversos

Protocolo terapéutico

Luego de la selección se realizaba una historia clínica completa y un exámen físico completo.  La dosis inicial se determinaba acorde al fototipo cutáneo de Fitzpatrick, debido a que en niños es difícil determinar la dosis eritematógena mínima.  En cada sesión de fototerapia la dosis de UVB de banda angosta se incrementaba 10-20% por sesión, alcanzando un máximo de 3000 mJ/cm², dependiendo de las características del paciente.  Si se detectaba algún signo de eritema, se mantenía la dosis.  La frecuencia de tratamiento era de 3 sesiones por semana, con 48hs de descanso entre ellas.  En España no se administran las sesiones de mantenimiento de manera rutinaria en pacientes con psoriasis debido al riesgo potencial a largo plazo de carcinogénesis.

Por lo tanto, las sesiones de mantenimiento se realizaban sólo en situaciones especiales cuando era necesario prolongar el efecto terapéutico (ej rápida recaída), siempre luego de informar a los padres sobre la relación riesgo/beneficio y luego de obtener el consentimiento informado.  Si un paciente perdía una sesión se administraba la misma dosis en la sesión siguiente, si perdía una semana de tratamiento, la dosis se reducía el 50%, y si perdía más de 2 semanas se reiniciaba el tratamiento.

Cuando aparecía eritema (mínimo o asintomático), se continuaba administrando la dosis en el mismo patrón, sólo se suspendía temporariamente en pacientes con eritema sintomático o moderado.

Durante el tratamiento, las áreas no afectadas y genitales se protegían con anteojos con protección UV, pantallas solares y ropa.  El tratamiento se realizaba con lámparas Philips TL-01_UV-B, bajo la supervisión de una enfermera entrenada en fototerapia y un dermatólogo.