Opciones terapeuticas | 11 OCT 10

Psoriasis pustulosa palmo-plantar

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una dermatosis crónica, común y recurrente, caracterizada por presentar múltiples pústulas estériles y placas eritematosas en las palmas y plantas.
Autor/a: Dres. E. Adisen and M. A. Gurer Clin Exp Dermatol. 2009 Oct 23. [Epub ahead of print]

Desarrollo

Es más frecuente en la quinta o sexta décadas de la vida, tiene un predominio femenino, con una relación mujer: hombre de 3:1.  La causa exacta y la patogénesis de la enfermedad permanece desconocida, y existe debate sobre si la PPP es una variante de psoriasis o una condición diferente.  Aunque el 18% de los pacientes tienen lesiones de psoriasis en cualquier parte del cuerpo, las características genéticas de PPP son diferentes de las de la psoriasis vulgar.  Se han reportado asociaciones con la enfermedad tiroidea, enfermedad celíaca/intolerancia al gluten, consumo de tabaco y diabetes tipo 2.  La condición se empeora por alergias a metales, estrés psicosocial, e infección focal como tonsilitis.  Más recientemente, reportes de casos apuntan a una reacción potencialmente paradójica al factor de necrosis tumoral alfa-terapia de inhibición, que puede empeorar una PPP existente o desencadenar un nuevo inicio de PPP.  Una revisión de la literatura revela que se han utilizado varios tipos de tratamientos en PPP a través de los años, variando desde corticoides tópicos, antralina, fototerapia, rayos Grenz, retinoides, tetraciclinas y ciclosporina hasta terapias biológicas.  La falta de estudios clínicos bien documentados hace difícil seleccionar un tratamiento ideal, y la literatura en PPP se restringe a reportes de casos o series de casos pequeños.  El propósito de ésta revisión es discutir las terapias corrientes de tratamiento para PPP, basadas en los resultados de ensayos clínicos aleatorizados.

Tratamientos

Corticoides tópicos y retinoides tópicos

Los agentes tópicos siguen siendo el tratamiento más usado en el tratamiento de PPP, aún cuando la enfermedad es generalmente resistente, y los esteroides tópicos son las medicaciones más comúnmente prescriptas en PPP.  Los corticoides previenen la formación de nuevas pústulas, especialmente cuando se aplican bajo oclusión, pero el uso prolongado de corticoides no es aconsejable debido a los efectos adversos bien conocidos y desventajas.  Las remisiones obtenidas por los corticoides tópicos son temporarias.

Los retinoides tópicos pueden utilizarse para evitar los efectos adversos o reforzar los efectos de los esteroides, pero no hubo estudios controlados de la eficacia de los retinoides tópicos en PPP.  El tazaroteno es la droga preferida.

Retinoides sistémicos

De los estudios que investigan la eficacia de los retinoides orales en PPP, la mayoría evalúan la eficacia del etretinato.  El etretinato oral 0.6-1 mg/kg/día produce mejoría en casi dos tercios de los pacientes con PPP, en un estudio Lassus y Geiger reportaron que el acitretin es tan efectivo como el etretinato en el tratamiento de PPP, y puede usarse en la misma dosis.  Metaanálisis han mostrado mejoría completa o excelente en el 39% de los casos luego de 12 semanas de tratamiento con retinoides orales, y que el acitretin no sólo disminuyó la cantidad de pústulas sino que también ayudó al control de la hiperqueratosis coexistente.  Durante el tratamiento con acitretin, se requiere ajuste de dosis según el peso.  La droga puede administrarse sóla o en combinación con psoraleno más UVA , (PUVA) dónde también se necesita un ajuste de dosis.

Fototerapia

Se ha utilizado el PUVA, con psoraleno tópico u oral en el tratamiento de PPP.  Murray y col y Rosen y col reportaron que el PUVA local oral es más efectivo que el placebo y que la dosis de UVA de 176-228 J/cm2 se requirieron para controlar la enfermedad, sin embargo, se observaron porcentajes de respuestas más bajos por otros.  La principal ventaja del PUVA tópico sobre el PUVA oral es evitar los potenciales efectos adversos de la terapia sistémica, por lo que se prefiere el PUVA tópico para pacientes seleccionados con enfermedad gastrointestinal o hepática o enfermos con cataratas.

Muchos estudios fallaron en mostrar la efectividad del PUVA tópico en PPP.  Se demostró que el PUVA oral, etretinato y PUVA tópico u oral o combinaciones fueron superiores al PUVA tópico sólo en lo que respecta a efectividad e inicio de la eficacia en PPP.

 

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