Experiencia de una única institución | 24 ENE 11

Alta incidencia de errores técnicos involucrando la engrampadora circular EEA

Los autores revisan y reportan en este estudio su experiencia con la engrampadora circular durante la cirugía del colon derecho, señalando que la incidencia de errores técnicos en su uso es considerable.
Autor/a: Dres. Offodile AC, Feingold DL, Nasar A, Whelan RL Arnell TD. J Am Coll Surg 2010; 210(3): 331-335/

Introducción

El uso de dispositivos de engrampado durante las resecciones rectales y colónicas se ha convertido en una práctica estándar [1,2]. Esos instrumentos pueden ser empleados para realizar confiadamente los pasos críticos de ligadura, anastomosis y cierre aponeurótico. Existen muchos tipos de engrampadoras comercialmente disponibles, por ejemplo, para ligaduras circulares, aplicadoras de clips y engrampadoras endoscópicas. La engrampadora circular en uno de dichos instrumentos; es un dispositivo anastomótico de uso único que coloca una doble hilera escalonada de ganchos de titanio entre los tejidos intervinientes. Puede crear anastomosis término-terminales, término-laterales o látero-laterales. La engrampadora circular viene en una variedad de diámetros de la hilera de ganchos para ser usada de acuerdo con el espesor de los tejidos.

A pesar de la popularidad de la engrampadora circular y de otros tipos, existen pocos trabajos que caracterizan la consistencia del uso de estos dispositivos. Más importante aún, ¿Cuáles son las consecuencias de un percance con un dispositivo de engrampado? El objetivo de este estudio fue revisar y reportar la experiencia de los autores con la engrampadora circular durante las resecciones de colon izquierdo.

Métodos

Este estudio retrospectivo fue llevado a cabo utilizando la base de datos clínicos prospectiva aprobada por el IRB (Institutional Review Board), del Servicio de Cirugía Colorrectal del New York Presbyterian Hospital en la ciudad de Nueva York. Una serie consecutiva de 349 pacientes, que fueron sometidos a resecciones rectales y del colon izquierdo entre el 1 de noviembre de 2000 y febrero de 2007 comprendieron el grupo en estudio. Se incluyeron casos de cirugía laparoscópica, abierta e híbridos. Tres cirujanos colorrectales becados para entrenamiento realizaron las operaciones y la engrampadora circular EEA fue usada en todos los casos. Las historias clínicas, partes operatorios y registros en Internet fueron revisados para obtener datos adicionales relacionados con los resultados en los pacientes. El error técnico fue definido como “una falla del dispositivo para realizar lo previsto o para cumplir sus especificaciones de funcionamiento” [3] y se aplicó sólo a la engrampadora EEA. El mismo incluyó, pero no se limitó, a lo siguiente: error del operador, defectos en la línea de engrampado, anillos incompletos, pruebas de filtración positivas y falla primaria del dispositivo. Los errores técnicos fueron identificados intraoperatoriamente durante la aplicación del dispositivo o en la inspección posterior a su aplicación. La misma involucró una evaluación visual de los anillos anastomóticos (delgados o incompletos), prueba de filtración de aire y examen endoscópico de la línea de engrampado. Aquellos identificados en la inspección posterior a la aplicación fueron considerados como errores anastomóticos. Los casos que no exhibieron un error técnico constituyeron el grupo control. La conversión fue definida como cualquier laparotomía no planificada y este criterio se aplicó sólo a los casos en que la intención era completarlos laparoscópicamente. Los procedimientos de emergencia fueron excluidos de la recolección de datos y del análisis. Una ileostomía fue etiquetada como “no planificada” si el parte quirúrgico describía explícitamente su creación como no intencional.

Los resultados son presentados como medias y desviación estándar, a menos que se establezca lo contrario. Las variables continuas entre los grupos fueron comparadas usando una prueba de t no apareada. Las variables categóricas fueron comparadas usando una prueba de chi cuadrado. Se usó un programa estadístico (SPSS, Inc) para realizar el análisis. En todas las instancias, la significación estadística fue determinada por un valor de p menor de 0,05.

Resultados

Se realizaron 349 resecciones quirúrgicas y 67 (19%) involucraron un error técnico con la engrampadora circular. El procedimiento más comúnmente efectuado durante el período en estudio fue la sigmoidectomía; la indicación más común para la resección quirúrgica fue la diverticulitis (Tablas 1 y 2).

TABLA 1: Tipos de procedimientos realizados

Procedimiento n
Sigmoidectomía 264
Resección anterior baja 56
Colectomía izquierda 12
Cierre de colostomía 7
Colectomía total 3
Proctocolectomía 3
Completar una colostomía 1
Total 349

TABLA 2: Antecedentes clínicos de los pacientes

Indicación %
Diverticulitis 47
Neoplasia 34
Pólipo 9
Otras 8
Prolapso 3

En relación con el abordaje quirúrgico, el más común fue el laparoscópico (Tabla 3). De los 67 errores con la engrampadora, 35 fueron identificados durante la aplicación del dispositivo y los 32 restantes en la inspección posterior. Los tipos de errores más comunes fueron las pruebas de filtración positivas, la dificultad para colocar o retirar la engrampadora y los anillos inadecuados (Tabla 4). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características de base de los pacientes entre el grupo control y el de error.

TABLA 3: Tipos de abordajes quirúrgicos

Abordaje quirúrgico n
Laparoscópico 194
Asistencia manual 67
Abierto 50
Híbrido 38
Total 349

TABLA 4: Tipos de errores técnicos

Error n
Prueba o filtración positiva 19
Dificultad para colocar o remover la engrampadora 18
Anillos incompletos o finos 13
Daño tisular 10
Componentes desprendidos 3
Defectos en la línea 2
Ganchos no formados 2

En relación con los resultados, los pacientes en el grupo con error fueron más propensos a tener hemorragia gastrointestinal (p = 0,023), íleo (p = 0,002) y requerir transfusión de sangre (p = 0,004) durante la internación. Los cuatro casos de sangrado gastrointestinal fueron todos hemorragias clínicas no relacionadas con la línea de engrampado. Los casos laparoscópicos que involucraron un error técnico con la engrampadora tuvieron también más probabilidad de ser convertidos, cuando se los comparó con aquellos que no exhibieron un error técnico (22% vs 13%; p = 0,045). El 34% de los pacientes que tuvieron un error técnico requirieron una ileostomía, en comparación con el 17% de los pacientes en el grupo control (p = 0,0003). Hubo 32 casos (9%) que involucraron un error anastomótico y 2 casos con falla primaria del dispositivo (0,6%). Hubo una única muerte en el grupo global y se debió a un infarto de miocardio postoperatorio.

En el escrutinio ulterior, las ileostomías en el grupo con error técnico fueron más probablemente no planificadas, en relación con el grupo control (Tabla 5). No obstante, la tasa de reversión de la ileostomía en ambos grupos fue comparable (81% vs 70%; p = 0,28). La frecuencia de los casos, en relación con el diámetro del engrampado fue la siguiente: 232 (31 mm), 106 (28 mm), 7 (no especificado), 2 (34 mm) y 2 (25 mm). No hubo mayores diferencias en los resultados clínicos, basado en el diámetro de la engrampadora circular utilizada.

TABLA 5: Incidencia y tasa de reversión de las ileostomía de derivación

 

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