Traumatismo craneoencefálico leve

Traumatismo craneoencefálico leve

Determinando la necesidad de estudios por imágenes
Un joven de 18 años llega al servicio de urgencias (SU) en ambulancia. Mientras jugaba hockey fue golpeado contra la barrera protectora. Cayó sobre el hielo y no se volvió a levantar. Cuando el personal médico corrió a ayudarlo, el joven respiraba bien, pero estaba inconsciente. Sus signos vitales eran normales. Se inmovilizó su columna vertebral colocándolo sobre una tabla. Durante su traslado hacia el hospital el paciente comenzó a recobrar la conciencia. Al examen físico sus vías aéreas y su respiración eran normales. Los signos vitales eran: frecuencia cardíaca 90 latidos/min, presión arterial 120/80 mm Hg, saturación de oxígeno del 98% en aire ambiente, temperatura 36,8°C. En el examen neurológico, la puntuación en la Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) fue 13, porque mostró confusión acerca de la fecha y el lugar y abría los ojos sólo cuando se le ordenaba. El examen físico posterior no reveló lesiones, tampoco traumatismo de cráneo aparente. El examen de su casco reveló una rajadura en la parte posterior. Cuando llegaron los padres, corrieron a su lado inmediatamente. La madre, abogada, enseguida preguntó si no le iban a efectuar tomografía para descartar una hemorragia intracraneal.

El traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) se define como la lesión que causa pérdida de la conciencia durante menos de 30 minutos, alteración del estado mental en el momento del accidente o pérdida de la memoria. Cuando llegan a la consulta, los pacientes con TCEL tienen puntuaciones GCS de 13-15.
El traumatismo craneoencefálico leve es sumamente frecuente. En los EE. UU. 1,5-2 millones de visitas a los SU cada año son por traumatismo de cráneo y el 70-90% de ellas son casos de TCEL. Los grupos de mayor riesgo son los adolescentes y los adultos jóvenes y es más frecuente entre varones que entre mujeres. Las causas más usuales son accidentes con vehículos motorizados y caídas.

Los médicos de urgencias a menudo reciben casos como el mencionado. Deben decidir quiénes necesitan estudios por imágenes con urgencia, quiénes necesitan sólo observación y quiénes pueden regresar a su casa.
Entre 1992 y 2000 las tomografías computarizadas (TC) del cráneo aumentaron en un 165% en los hospitales de Canadá. El 90% de estas TC no muestran lesión cerebral importante. Sólo el 1% de los casos de TCEL necesita intervención quirúrgica. ¿Quiénes, entonces, necesitan estudios por imágenes?

Recomendaciones
Según la norma canadiense para TC craneal (Canadian CT Head Rule CCTHR) de Stiell et al, la TC sólo es necesaria para los pacientes con lesiones leves y uno de los datos siguientes:

Riesgo alto (de intervención neurológica)
 

• Puntuación GCS <15 a las 2 hs del traumatismo
• Presunta fractura de cráneo, abierta o con hundimiento
• Cualquier signo de fractura de la base del cráneo (eg, hemotímpano, ojos de mapache, otorrea o rinorrea de líquido cefalorraquídeo, signo de Battle)
• Vómitos ≥ 2 episodios
• Edad ≥ 65 años

Riesgo medio (de lesión cerebral en la TC)

• Amnesia de lo ocurrido antes del golpe ≥ 30 min
• Mecanismo peligroso (ie, transeúnte atropellado por un vehículo motorizado; pasajero despedido de un vehículo motorizado; caída desde una altura ≥ 1 metro o 5 escalones)

Esta norma identifica el 100% de las lesiones intracraneales neuroquirurgicamente importantes en casos de traumatismo craneoencefálico leve y al mismo tiempo hace descender notablemente el empleo de recursos y la exposición de los pacientes a la radiación.

Haydel et al proporcionaron otra norma para la TC craneal: los criterios de New Orleans (NOC). Esta norma tiene una sensibilidad del 100% para las lesiones neuroquirúrgicas.

Los NOC para determinar si la TC está indicada después de un traumatismo craneal leve indican que la TC es necesaria si el paciente tiene 1 o más de los siguientes criterios:
 

• Cefalea
• Vómitos
• Edad > 60 años
• ntoxicación alcohólica o por drogas
• Amnesia anterógrada persistente (eg, deficiencias en la memoria de corto plazo)
• Traumatismo visible por encima de la clavícula
• Convulsiones