Cáncer de páncreas | 15 NOV 10

La invasión de la arteria esplénica es un factor pronóstico crucial en el carcinoma de cuerpo y cola del páncreas

Los resultados de este trabajo indican que la invasión de la arteria esplénica (no así de la vena esplénica) es un factor pronóstico crucial en el cáncer del cuerpo y cola del páncreas.
Autor/a: Dres. Kanda M, Fujii T, Sahin TT, Kanzaki A, Nagai S, Yamada S, Sugimoto H, Nomoto S, Takeda S, Kodera Y, Morita S, Nakao A Ann Surg 2010; 151(3): 483-487

Introducción

El cáncer pancreático es uno de los cánceres más agresivos y es la cuarta causa de muerte relacionada con cáncer en el mundo [1]. El carcinoma del cuerpo y cola del páncreas se asocia particularmente con un peor pronóstico, aún mayor que el de la cabeza, debido a la falta de síntomas, como la ictericia obstructiva, y la consecuente dificultad para la detección temprana [2,3]. Dado que la resección quirúrgica es el único tratamiento con esperanza curativa, se ha realizado la pancreatectomía extendida incluyendo la resección de los ganglios linfáticos regionales y los nervios del plexo, para obtener suficiente margen quirúrgico libre de cáncer, pero ha mostrado beneficios insignificantes en la sobrevida [4-6].

En el cáncer de la cabeza pancreática, la infiltración de los tejidos adyacentes, tales como la vena porta / vena mesentérica superior, arteria hepática común, arteria mesentérica superior, nervios del plexo, vía biliar y duodeno, ha sido reportada como afectando el resultado postoperatorio [7-10]. No obstante, los órganos adyacentes relevantes y los vasos que nutren al carcinoma en el cuerpo y la cola del páncreas son claramente diferentes de aquellos para la cabeza de la glándula [3,11]. Por lo tanto, sería de particular interés, en el caso del cáncer del cuerpo y cola pancreáticos, conocer la relevancia del compromiso de los vasos esplénicos.

Varios factores pronósticos para el cáncer del páncreas han sido previamente identificados y reportados [12-17]. Shimada y col., reportaron que el compromiso de los ganglios linfáticos y el grado de invasión de las venas mayores comprobado histológicamente, son predictores independientes de la sobrevida a largo plazo, en el cáncer del cuerpo y cola del páncreas. Sin embargo, el impacto independiente de la invasión de la vena esplénica (VE) sobre el pronóstico permanece sin explicación, debido a que la invasión venosa confirmada histológicamente en su estudio incluyó tanto la invasión de la vena porta (VP) como la de la VE [12]. No hay en la actualidad investigaciones detalladas enfocadas en la invasión de la VE  en el carcinoma del cuerpo y cola del páncreas. En la sexta edición de la Clasificación del Carcinoma Pancreático propuesta por la Japan Pancreas Society, la invasión de los vasos esplénicos es considerada como uno de los determinantes del factor “T” [18], mientras que no ha sido tratada de la misma manera en la clasificación de estadios de la Union Internationale Contra le Cancer (UICC) para el cáncer pancreático (quinta y sexta ediciones) [19,20].

En el presente estudio, los autores analizaron a los pacientes que fueron sometidos a una resección curativa para cáncer de cuerpo y cola del páncreas y correlacionaron esos resultados con otros factores clínico-patológicos y pronósticos, para estimar la importancia de la invasión de los vasos esplénicos como un factor pronóstico determinante.

Pacientes y métodos

Características de los pacientes

Hubo 591 casos quirúrgicos de carcinoma ductal invasor del páncreas en el Departamento de Cirugía II, Universidad de Nagoya, entre octubre de 1981 y diciembre de 2008. De ellos, 128 pacientes tuvieron el cáncer localizado principalmente en el cuerpo y cola del páncreas. El propósito más importante de este estudio fue la relevancia pronóstica de la invasión de los vasos esplénicos. Se seleccionaron estrictamente 51 pacientes que fueron sometidos a pancreatectomía distal por cáncer de cuerpo y cola del páncreas, excluyéndose los casos que fueron no resecables, aquellos con metástasis a distancia o siembra peritoneal o aquellos que requirieron cirugía extendida debido a invasión de la vena porta, arteria hepática común, tronco celíaco o arteria mesentérica superior. Este estudio incluyó 34 hombres y 17 mujeres, con una edad media de 62,7 años (rango 38-79 años). Todos los pacientes fueron seguidos por un período promedio de 17,1 meses o hasta su fallecimiento. La principal ubicación del tumor fue el cuerpo del páncreas en 37 casos y la cola en 14 casos. La pancreatectomía distal con esplenectomía, con ligadura y disección a nivel de la raíz de la AE fue realizada como una resección radical (D2) para todos los casos. Aproximadamente 2, 5, 20 y 24 casos fueron estadificados usando la clasificación de la UICC para el cáncer pancreático (6º ed.) [20], en estadios 1A, 1B, 2A y 2B, respectivamente, y todos los pacientes fueron considerados como candidatos para una cirugía curativa (Tabla 1). En este estudio, el compromiso de los vasos esplénicos fue definido como positivo, cuando los patólogos confirmaron mediante el examen microscópico de la pieza quirúrgica, que las células tumorales invadían directamente la adventicia o más allá de los vasos esplénicos. Los patólogos examinaron rutinariamente la relación posicional del tumor y de los vasos esplénicos. Además, se les solicitó que reafirmaran los hallazgos anatomopatológicos, en todos los casos, para el presente estudio. Los autores examinaron las correlaciones entre el pronóstico y varios parámetros clínico-patológicos, con especial énfasis en la invasión de los vasos esplénicos.

TABLA 1: Características demográficas y clínicas de 51 pacientes

Características Valor
Edad (años) 62, (38-79)
Género (Masculino/Femenino) 34/17
Localización del tumor (cuerpo/cola) 37/14
Operación
Pancreatectomía distal

51
Terapia radiante intraoperatoria 30
Tipo histopatológico
Bien
Moderado
Pobre
PApilar
Mucinoso
Adenoescamoso

5
31
5
6
1
3
UICC (6ºed) estadio
IA
IB
IIA
IIB
III, IV

2
5
20
24
0
Tiempo medio de sobrevida (meses(rango)) 12,8 (3,5-118)

Análisis estadístico

Para poder analizar la correlación entre la invasión de la arteria esplénica y los parámetros clínico-patológicos, las diferencias en los datos numéricos entre los 2 grupos fueron examinadas utilizando la prueba de X2. Las tasas de sobrevida global fueron estimadas utilizando el método de Kaplan-Meyer y las diferencias en las curvas de sobrevida fueron analizadas empleando una prueba de log-rank. Se efectuó un análisis multivariado utilizando un modelo de regresión de Cox, incluyendo variables que tenían un valor de P  < 0,05 obtenido con la prueba de log-rank, como covariables del modelo final.

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS Statistics 17.0 (SPSS, Inc, IL). La presencia de una diferencia estadísticamente significativa fue denotada por una P < 0,05.

Resultados

No hubo muertes postoperatorias entre los 51 pacientes. Globalmente, las tasas de sobrevida a 1, 3 y 5 años fueron del 57,2%, 12.4% y 6,2%, respectivamente.

La invasión patológica de la AE fue confirmada en 17 (33,3%) casos. El tiempo medio de sobrevida (TMS) de los 17 casos con invasión de la AE y de los otros 34 casos fue de 5,6 y 14,0 meses, respectivamente. El pronóstico de los pacientes con invasión de la AE fue significativamente inferior al de aquellos sin invasión (P  < 0,0067; Fig. 1). En contraste, la invasión patológica de la VE fue confirmada en 24 (47,1%) casos, pero esto no afectó significativamente el pronóstico (P = 0,3626; Fig. 2). Adicionalmente, los pacientes que fueron definidos anatomopatológicamente como “ve3”, que significa VE estrechada debido a severa invasión tumoral, no tuvieron un peor pronóstico.

FIGURA 1: Comparación de las curvas de sobrevida de los pacientes con y sin invasión de la arteria esplénica.


FIGURA 2: Comparación de las curvas de sobrevida de los pacientes con y sin invasión de la vena esplénica.

Seguidamente, los autores investigaron las correlaciones entre la invasión de la AE y otros parámetros clínico-patológicos, tales como el tamaño del tumor, ubicación, diferenciación, infiltración serosa anterior, invasión retroperitoneal, invasión de la VE, invasión perineural, metástasis ganglionar linfática, invasión de vasos linfáticos, citología del líquido de lavado peritoneal, infiltración de los márgenes de resección y estadio anatomopatológico (UICC, 6º ed.). Como resultado de ello, la invasión de la AE se correlacionó significativamente con el tamaño tumoral > 2 cm, infiltración serosa anterior, invasión perineural e invasión de la VE (P = 0,0440, P = 0,0406, P = 0,0406 y = 0,0173, respectivamente; Tabla 2).

TABLA 2: Correlación entre la invasión de la arteria esplénica y parámetros clínico-patológicos en 51 pacientes

Parámetros Clínico-Patológicos AS (+) (n) AS (-) (n)  P
Tamaño del tumor    
< 2,0 cm     
> 2,0 cm

0
17

7
27
0,0440*

 
Localización del tumor    
Cuerpo del páncreas    
Cola del páncreas

10
7

27
7
0,1204

 
Diferenciación    
Bien, moderada    
Pobre

12
5

30
4
0,1191

 
Infiltración serosa anterior 
+    
-


14
3


18
16
0,0406*

 
Invasión retroperitoneal 
+    
-

13
4

20
14
0,2138

 
Invasión de la vena esplénica 
+    
-

12
5

12
22
0,0173*

 
Invasión perineural  
+    
-

6
11

4
30
0,0460*
 
Metástasis en ganglios linfáticos 
+    
-

9
8

17
17
0,8430
 
Invasión de los vasos linfáticos    
+    
-

15
2

27
7
0,4359
 
Citología de lavado peritoneal    
+    
-

0
10

8
20
0,0571

 
Infiltración de los márgenes    
+    
-

5
12

8
26
0,6495

 
Estadio patológico (UICC)   
I    
II    
III, IV

2
15
0

5
29
0
0,7735

En el análisis univariado, la invasión de la AE (P = 0,0005), las metástasis en los ganglios linfáticos (P = 0,0153) y la infiltración serosa anterior (P = 0,0077), fueron identificadas como factores pronósticos adversos estadísticamente significativos (Tabla 3). El análisis multivariado con un modelo de regresión paso a paso, identificó sólo a la invasión de la AE como un factor independiente de pronóstico para la sobrevida (odds ratio: 2,611, = 0,0196; Tabla 4).

TABLA 3: Análisis univariado de 51 pacientes

Variable Odds Ratio 95% IC P
Género (masculino)  1.161  0.623-2.160  0.6383
Edad (61~)  1.179  0.659-2.110  0.5787
Tamaño tumoral (>  2,0 cm)  1.429  0.602-3.390  0.4184
Localización tumoral (cola)  1.513  0.805-2.841  0.1987
Diferenciación tumoral (pobre)  1.733  0.826-3.636  0.1453
Infiltración serosa anterior  2.950  1.332-6.536  0.0077*
Invasión retroperitoneal  1.348  0.685-2.653  0.3876
Invasión de la arteria esplénica  3.155  1.661-5.988  0.0005*
Invasión de la vena esplénica  1.529  0.863-2.710  0.1458
Invasión perineural  2.049  0.856-4.902  0.1070
Metástasis ganglionar linfática  2.331  1.176-4.608  0.0153*
Invasión de vasos linfáticos  0.978  0.459-2.083  0.9529
Citología en lavado peritoneal  2.392  0.916-6.250  0.0749
Infiltración de los márgenes  1.222  0.642-2.326  0.5412
Radiación intraoperatoria 0.804  0.453-1.429  0.4570

* Estadísticamente significativo

TABLA 4:
Análisis multivariado de 51 pacientes

 

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