Conciencia, daño cerebral, coma | 03 MAY 10

Evaluación de la función cerebral en pacientes con trastorno de la conciencia

El Dr. Tristán Bekinschtein, uno de los expertos mundiales que usted puede ver en el Ciclo IntraMed / INECO en nuestro Campus Virtual IntraMed.
Autor/a: Bekinschtein T, Manes F. Fuente: Institute of Cognitive Neurology (INECO), Buenos Aires, Argentina; Impaired Consciousness Research Group, University of Cambridge, Cambridge, UK; Institute of Neuroscience, Favaloro Foundation Buenos Aires, Argentina. http://www.ccjm.org/

  

  

 Introducción

La conciencia ha sido un tema fascinante para filósofos y científicos, pero recién está siendo considerada por las neurociencias como un tópico de investigación. Este artículo discute los avances realizados en los últimos 10 años sobre la función cerebral en pacientes con trastornos de la conciencia, específicamente los que se encuentran en estado vegetativo o en mínimo estado de conciencia.
Se supone que el estado de vigilia depende del tronco cerebral, la formación reticular ascendente y sus proyecciones talámicas, mientras que la conciencia depende del sistema tálamo-cortical y cortico-cortical.

Trastornos de la conciencia

Los trastornos de la conciencia se clasifican en 3 estados: coma, estado vegetativo y semiinconsciencia. La causa más frecuente es el traumatismo, seguida por la isquemia cerebral (accidente cerebrovascular, paro cardiorespiratorio), meningoencefalitis y el estado terminal de algunas enfermedades del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson, de Alzheimer y de Huntington.

Coma. El coma es una ausencia casi completa de respuesta en la que el paciente yace con los ojos cerrados y escasos reflejos y carece de signos de vigilia. Se produce como consecuencia de una lesión cerebral aguda del sistema reticular y dura alrededor de 2 semanas.

Estado vegetativo.
Ausencia completa de conciencia respecto del ambiente circundante, pero con preservación de los ciclos de sueño y despertar y de las funciones autonómicas. Se diferencia de la muerte cerebral porque hay actividad en el electroencefalograma. Cuando este estado dura más de un mes se denomina estado vegetativo persistente y si dura más de 3 meses sin chances de recuperación se denomina estado vegetativo permanente.

Semiinconsciencia
. Algunos pacientes en estado vegetativo comienzan a recobrarse e ingresan en un estado de semiinconsciencia donde hay cierta conexión con el medio ambiente pese a un importante deterioro físico y cognitivo. Estos pacientes pueden responder a comandos muy simples y tienen mejor pronóstico que los pacientes en estado vegetativo.

Síndrome de enclaustramiento. Se caracteriza por una parálisis completa de los músculos voluntarios excepto los del ojo. El paciente está consciente y puede razonar, pero no puede hablar ni moverse y la comunicación se hace por movimientos de los ojos.

Hallazgos neurológicos en el estado de coma después de un paro cardiorespiratorio

Mediante las imágenes de resonancia magnética se detectan alteraciones en la sustancia blanca del cerebelo, el tálamo, las cortezas frontales y parietales y el hipocampo. La respuesta pupilar, los reflejos córneos, la respuesta motora al dolor, las mioclonías y los estudios de potenciales evocados somatosensoriales son útiles para pronosticar el grado de recuperación en pacientes comatosos después de un paro cardiorespiratorio.

Problemas de definición y errores de diagnóstico

Déficit en el proceso de percepción sensorial
. Un paciente con sordera tendrá problemas de comprensión y alteraciones del lenguaje. Existe también la posibilidad de que tenga afasia. A estos pacientes es inútil pedirles que respondan órdenes ya que el ingreso de impulsos sensoriales está dañado.

Déficit en el procesamiento motor. Cuando están dañadas las vías de los movimientos voluntarios el paciente no responde a órdenes que generen respuestas motoras y se encontraría dentro de un síndrome de enclaustramiento y no en un estado vegetativo. El paciente debe ser sometido a un examen neurológico y neurofisiológico exhaustivo para evitar un diagnóstico erróneo.

Pistas para evaluar la función cerebral en pacientes con trastornos de la conciencia

Metabolismo cerebral. En el estado vegetativo el metabolismo cerebral es similar al de un paciente anestesiado o sea que tiene un 40% de actividad, mientras que en la muerte cerebral no existe metabolismo alguno.

Estudios por imágenes y pruebas
. Uno de los desafíos de la neurociencia es disponer de métodos o pruebas confiables sin necesidad de recurrir a movimientos voluntarios explícitos o respuestas verbales.
Estudios de tomografía por emisión de positrones mostraron que personas en estado de vida vegetativa prolongada activan zonas del cerebro cuando se les muestran fotos de algún familiar y estas respuestas son indicios pronósticos de recuperación ya que estas imágenes se observan en personas conscientes normales.
Un enfoque alternativo a los estudios por imágenes es la respuesta de parpadeo considerada una prueba objetiva de conciencia.

Determinación del estado de conciencia

Se pueden aplicar dos enfoques para determinar el proceso de conciencia en pacientes que carecen de respuestas. Uno es la búsqueda de correlación neuronal ante acciones intencionales directas o la exposición a imágenes. La segunda es correlación fisiológica de los procesos cognitivos necesarios durante el proceso de estimulo consciente.

La búsqueda de correlación neuronal ante acciones intencionales directas puede tener un enorme impacto en el terreno diagnóstico, así como en el ético y legal. Un ejemplo es el paciente que produce actividad cerebral detectada por resonancia magnética cuando se le muestran imágenes conocidas. Lamentablemente este tipo de situaciones son escasas y además el paciente tiene que tener capacidad de comprensión, preservación de la memoria y deseo de cooperar en el estudio, condiciones que reúnen muy pocos enfermos.

El segundo enfoque es la correlación fisiológica de procesos cognitivos que trabaja con la memoria y la capacidad de cambiar la atención en pacientes con ausencia de respuestas. Este enfoque asume que el procesamiento de conciencia no existe sin estos procesos cognitivos.

La evidencia de este enfoque proviene de la electrofisiología. Los potenciales cognitivos evocados se aplican para evaluar los procesos auditivos o visuales corticales, la atención automática y el enfoque de la atención. La respuesta con este método indica la posibilidad de una evolución favorable. En la práctica diaria neurológica es más fácil y confiable evaluar la capacidad cognitiva utilizando potenciales relacionados con eventos que la imagen de resonancia magnética.

Neuropatología e imagen de resonancia magnética

Se demostró que los pacientes con alto grado de invalidez (como los que salen de la sala de cuidados intensivos con estado mínimo de conciencia), se diferencian de los pacientes en estado vegetativo en términos de lesiones y de gravedad.

La causa más frecuente de estados vegetativos y de semiinconsciencia es el paro cardiorespiratorio secundario a una enfermedad o una complicación médica (generalmente bajo anestesia). Otras causas pueden ser la hemorragia intracraneal, la infección y la hipoglucemia. Un subgrupo de estos pacientes con estado vegetativo muestra lesiones en el tálamo y en la sustancia blanca en lugar de la corteza cerebral. Los estudios mostraron que un accidente cerebrovascular puede producir lesiones cerebrales más graves que un traumatismo de cráneo.

La presencia de cierta actividad cerebral según estudios por imágenes puede representar sólo una fracción de actividad cognitiva. Es importante por lo tanto, considerar que puede no haber conciencia normal. Sin embargo, el paciente tiene suficiente actividad cognitiva como para registrar conversaciones desaprensivas a su alrededor que pueden ser perjudiciales para su estado de ánimo.

Conclusiones

Es muy improbable hallar pacientes con actividad cortical preservada cuando los estudios estructurales y funcionales demuestran que sólo una pequeña proporción de pacientes en estado vegetativo o en semiinconsciencia tienen el cerebro preservado y actividad cognitiva. Cuanto más se estudian pacientes sin respuesta o con bajo nivel de respuesta, más se hallan procesos cognitivos complejos en subpoblaciones de estos pacientes. La actividad cortical relacionada con el lenguaje es actualmente el hallazgo más frecuente.

Más recientemente, algunos investigadores que trabajaron en pacientes con daño cerebral comenzaron a poner a prueba paradigmas con el propósito de descubrir procesos conscientes que no requieren respuestas verbales o de movimientos.

Llegó el momento de que los médicos de unidades de cuidados intensivos establezcan escalas de coma con tecnología más sofisticada para detectar no solamente comportamientos intencionales y reflexivos, pero también las características cognitivas y fisiológicas de estos pacientes.

En el terreno de las enfermedades neurodegenerativas a los médicos les llevó varios años utilizar herramientas cognitivas más sensibles que el examen de estado mini-mental y la tomografía computada o la imagen de resonancia magnética. Actualmente, las determinaciones volumétricas de imágenes por resonancia magnética y evaluaciones cognitivas exhaustivas se utilizan ampliamente para diagnosticar y caracterizar a los pacientes con afecciones neurodegenerativas.

La misma conducta se debería considerar para los pacientes con daño cerebral grave. La información obtenida mediante este enfoque permitirá en el futuro establecer el diagnóstico y pronóstico y guiar el tratamiento o facilitar la comunicación en pacientes con alteraciones de la conciencia.
 
* Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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