Terapéutica | 26 MAR 12

El tratamiento del dolor neuropático debe ser individualizado

Los antidepresivos y los anticonvulsivos son los fármacos más utilizados para el alivio de las distintas formas de dolor neuropático. En cualquier caso deben considerarse las contraindicaciones y los efectos adversos.
Autor/a: Dres. Jensen T, Madsen C, Finnerup N Fuente: SIIC Current Opinion in Neurology 22(5):467-474, Oct 2009

Definición de dolor neuropático

Según la International Association for the Study of Pain, el dolor neuropático (DN) se inicia o es ocasionado por una lesión primaria o por trastornos transitorios en el sistema nervioso central (SNC) o periférico. Según esta definición, es exclusivamente aquel que obedece a una lesión o enfermedad del sistema somatosensitivo.

El DN puede ser consecuencia de compresión nerviosa, de neuropatías metabólicas (diabetes) o de enfermedades propias del SNC (accidente cerebrovascular [ACV] o esclerosis múltiple). El dolor puede aparecer en cualquier localización, entre los receptores periféricos para el dolor hasta los centros cerebrales.

Este dolor obedece a una combinación de procesos biológicos que incluyen, entre otros, la degeneración y la regeneración; el resultado final es la sensibilización anormal que se extiende desde la región involucrada hacia el SNC. Las regiones que presentan un aumento de la excitabilidad representan posibles blancos terapéuticos. Los resultados de los estudios más nuevos modificaron y mejoraron considerablemente el tratamiento del DN. Aun así, en un porcentaje sustancial de enfermos, el objetivo deseado no se logra. En el DN crónico por lo general no es posible eliminar la causa; la terapia sintomática representa la única forma posible de tratamiento.

Características clínicas del DN

No es una entidad única sino un grupo heterogéneo de enfermedades y de lesiones; el síndrome del DN es una de las diversas situaciones que se asocian con dolor persistente. La combinación de la pérdida sensitiva y la presencia de hipersensibilidad paradójica es el hallazgo patognomónico del DN. Los trastornos en las vías aferentes del dolor son causa de la regeneración y de la pérdida de la inhibición; la sensibilidad aumenta en forma secundaria. Por lo general, el DN se caracteriza por dolor en el área neuroanatómica comprometida, con pérdida sensitiva completa o parcial; por la presencia de diferentes tipos de dolor, independientes y dependientes del estímulo (alodinia, hiperalgesia y el dolor inducido por el movimiento); por la persistencia de las sensaciones, luego del estímulo, y por el aumento del síntoma con la estimulación repetida.

Blancos para el tratamiento del DN

En ocasiones, la corrección de los mecanismos fisiopatológicos asociados permite el alivio del dolor; sin embargo, en la mayoría de los enfermos este objetivo no es posible y en ellos sólo se logra el control de la hiperexcitabilidad neuronal periférica y central. En esta revisión, los autores resumen las terapias farmacológicas y las técnicas de neuroestimulación útiles para el DN.

Principios del tratamiento farmacológico

Habitualmente la eficacia de la terapia se determina con escalas analógicas visuales o con escalas numéricas. Los instrumentos que permiten evaluar la calidad de vida también son útiles. Los autores analizaron los grupos de fármacos con eficacia comprobada, según los resultados de estudios controlados aleatorizados.

Los antidepresivos se asocian con un beneficio indudable en los pacientes con DN. Los fármacos que se utilizan incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ATC ejercen múltiples mecanismos de acción; en forma específica inhiben la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina de las terminales presinápticas. Además, bloquean los canales colinérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos y de iones, por ejemplo, los canales de sodio. El alivio del dolor no está asociado con la acción antidepresiva pero, por el efecto mixto, son los fármacos de primera línea para los pacientes con DN y depresión. Los agentes que más se utilizan son la amitriptilina, la imipramina, la clomipramina y la nortriptilina. Alrededor de 25 estudios clínicos demostraron la eficacia de estos fármacos en el alivio de la neuropatía diabética dolorosa y de otras neuropatías, en el dolor asociado con el daño neural, en la neuralgia posherpética y en el dolor central posterior al ACV. Asimismo, trabajos más recientes revelaron la utilidad de estos agentes en el dolor medular.

Los ATC se asocian con numerosos efectos adversos, entre ellos, trastornos del ritmo cardíaco, sequedad de la boca, retención urinaria, sedación, mareos e hipotensión ortostática. En todos los pacientes que comenzarán el tratamiento con ATC se debe realizar previamente un electrocardiograma. Los ISRS –citalopram y paroxetina– tienen poco efecto sobre el DN; en cambio, el escitalopram sería útil en algunos casos. Cinco de siete trabajos confirmaron la utilidad de la duloxetina y de la venlafaxina. Los estudios que compararon la eficacia de los ATC y de los ISRS sugieren que la eficacia de los primeros estaría asociada con la inhibición de la recaptación de monoaminas y no con el efecto bloqueante sobre los canales de sodio.

Los anticonvulsivos interfieren con los procesos que están involucrados en la hiperexcitabilidad neuronal. Los principales agentes en este grupo incluyen el gabapentín, la pregabalina, la lamotrigina, el valproato, el levetiracetam, la oxcarbazepina y la carbamazepina.

Los dos primeros son análogos estructurales del ácido gamma-aminobutírico (GABA); aunque no ejercen efectos sobre los receptores del GABA se unen a la subunidad alfa2delta de los canales de voltaje dependientes del calcio y reducen la entrada de este ion a las células. Los canales de calcio se encuentran ampliamente distribuidos en el SNC; por este motivo, estos fármacos modifican la función neuronal en múltiples localizaciones. El gabapentín y la pregabalina son útiles en la neuropatía diabética dolorosa, en la neuralgia posherpética, en las neuropatías mixtas y en el dolor del miembro fantasma. Los estudios más recientes sugieren que dichos agentes también podrían ser útiles para aliviar el dolor central y el dolor asociado con el traumatismo nervioso. Los dos fármacos se toleran muy bien; no se asocian con interacciones farmacológicas importantes. Los efectos adversos más comunes incluyen la sedación, los mareos y los edemas periféricos.

 

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