IntraMed consulta a un experto mundial | 03 MAY 10

Derrames pleurales: ¿cómo estudiarlos?

El Prof. Porcel es Jefe de Servicio de Medicina Interna y Profesor Titular de Medicina del Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida-España), un reconocido experto en el tema.
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Autor/a: Prof. Dr. José M. Porcel 

Derrames Pleurales:
Dr. Jorge Porcel 

 Teniendo en cuenta la alta especificidad de la adenosina desaminasa (ADA) a títulos altos (>40 U/L) en líquido pleural para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa, ¿iniciaría tratamiento empírico para tuberculosis en alguna situación particular?

Dr. Porcel: Unas cifras de ADA pleural superiores a 40 U/L tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% al 95% para establecer el origen tuberculoso de un derrame pleural. La especificidad supera el 95% si se consideran sólo los exudados linfocitarios. Aproximadamente una tercera parte de los derrames pleurales paraneumónicos (65% en el caso de los empiemas) presentan cifras elevadas de ADA pleural, pero se trata de exudados polimorfonucleares. Por otro lado, alrededor de un 5% de derrames malignos (incluyendo neoplasias hematológicas y sólidas) y un número no determinado, aunque probablemente pequeño, de derrames asociados con conectivopatías (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) pueden exhibir concentraciones de ADA pleural superiores a 40 U/L; en este último supuesto con un perfil bioquímico de exudado linfocitario.

Con estas consideraciones, en un medio con una alta prevalencia de tuberculosis, se puede iniciar tratamiento empírico antituberculoso ante todo sujeto con un exudado linfocitario y cifras elevadas de ADA en líquido pleural, sin necesidad de obtener una biopsia pleural con aguja. Son datos adicionales que apoyan el diagnóstico de tuberculosis la edad inferior a 35 años y la presencia de fiebre. La prueba de la tuberculina puede ser negativa en una tercera parte de los sujetos con pleuritis tuberculosa. Si el paciente no evoluciona favorablemente después de instaurar el tratamiento empírico, se indagará la posibilidad de una neoplasia o de un lupus eritematoso sistémico (síntomas cutáneos, articulares y presencia de autoanticuerpos). No obstante, se debe tener presente que durante las primeras 3-12 semanas de tratamiento, entre un 11% y un 16% de pacientes con derrame tuberculoso pueden presentar una respuesta paradójica, con aumento del tamaño del derrame, lo cual no implica un fracaso terapéutico.
 

 

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