Identificación tardía de fracturas por abuso infantil | 12 ABR 10

Fracturas por abuso infantil

Análisis de la proporción de fracturas por abuso omitidas durante el control médico.
Autor/a: Dres. Hosanna Au y Kathy Boutis Pediatrics 2010; 125; 60-66

Aunque las fracturas son un hallazgo frecuente en niños abusados físicamente, los médicos pueden tener dificultades para diferenciar las relacionadas con abuso de aquellas causadas por trauma accidental; sin embargo, esta distinción es crucial debido a su impacto sobre las consecuencias en el niño. Mientras que las lesiones accidentales conllevan sólo sus riesgos inherentes, las injurias repetidas ocurren en el 35% de los casos de abuso, y 5% a 10% de los pacientes morirán si no hay intervención.

A pesar de los graves riesgos asociados con el reconocimiento tardío de fracturas por abuso, la evaluación del paciente para este diagnóstico es a menudo subóptima. Un estudio halló que de 100 niños menores de 3 años que consultaron en departamentos de emergencias (DE) con fracturas de huesos largos, 31 tenían indicadores sugestivos de abuso, pero sólo 1 fue referido a servicios de protección infantil para evaluación adicional. Banaskiewitz y col. demostraron que en lactantes menores de 1 año, la posibilidad de abuso fue subestimada por los médicos del DE en aproximadamente el 28% de los casos, en comparación con el diagnóstico retrospectivo de un equipo pediátrico de protección infantil. Además, una investigación conducida en un DE pediátrico demostró que el 42% de las historias clínicas revisadas no tenían la documentación adecuada para explicar la causa de las fracturas, y por lo tanto, las lesiones infligidas no estaban adecuadamente descartadas.

Esta evidencia sugiere que las fracturas por abuso están probablemente en riesgo de no ser detectadas o de tener reconocimiento tardío; sin embargo, la frecuencia con que esto ocurre sigue siendo desconocida. El objetivo primario de este estudio fue determinar la proporción de fracturas relacionadas con abuso infantil que pasaron desapercibidas en controles médicos previos. Los factores clínicos que pueden haber contribuido con la demora en el diagnóstico también fueron examinados.

Métodos

Población de pacientes
 
Se incluyeron niños menores de 3 años con fracturas por abuso ocurridas entre enero de 1993 a diciembre de 2007, y derivados al equipo multidisciplinario de Sospecha de Abuso Infantil y  Negligencia (SAIN) del Hospital para Niños Enfermos (HNE) de Toronto, Canadá. El SAIN está conformado por pediatras especializados, psicólogos, trabajadores sociales, y profesionales de enfermería. Los miembros del SAIN son los únicos especialistas en abuso infantil en el área de Gran Toronto, y participan en la evaluación de la mayoría de los casos de sospecha de abuso en esa zona. La evaluación del equipo resulta en una clasificación de estas fracturas como abusivas, indeterminadas, o accidentales. La muestra del estudio incluyó sólo los casos para los cuales la primera visita médica fue principalmente por una fractura aislada. Los casos fueron excluidos cuando la presentación clínica del niño era predominantemente coherente con algún otro tipo de trauma, cuando los registros médicos eran inaccesibles, ante la presencia de fracturas astilladas de bordes metafisarios (por lo general asintomáticas), o por causa indeterminada o accidental de la fractura.

Definiciones

Las fracturas fueron consideradas como abusivas cuando se halló al menos 1 de los siguientes criterios: (1) confesión de lesión intencional por alguno de los cuidadores adultos; (2) historia incompatible/inadecuada de los cuidadores primarios, (3) demora inapropiada en la búsqueda de atención médica; (4) explicaciones asociadas insuficientemente con las lesiones; (5) en ausencia de enfermedad ósea, presencia de fracturas infrecuentes para lesiones accidentales y comunes en lesiones abusivas (ej.: fracturas metafisarias de extremidades, fracturas de costillas posteriores no causadas por trauma del nacimiento) y (6) denuncia por un testigo de los abusos.

Un caso fue considerado como "reconocido" cuando se realizó la derivación a autoridades locales de protección infantil la primera vez que el niño fue evaluado por un médico con la fractura(s) índice(s). En contraste, se consideró caso "perdido" cuando el niño tenía por lo menos 1 consulta médica por la fractura(s) índice(s) previa a la visita en la que se confirmó el abuso. En todos los casos perdidos, los signos y síntomas compatibles con fractura y/o el diagnóstico radiológico estuvieron presentes en la visita inicial, pero no se planteó la posibilidad de abuso. A partir de entonces, ≥ 1 de los siguientes casos ocurrieron: (1) el niño presentó mejoría clínica, pero experimentó trauma repetitivo y el equipo SAIN halló la fractura abusiva previa; (2)  reconocimiento de signos de alarma y derivación al equipo SAIN durante una rutina de seguimiento de la fractura índice que llevó al reconocimiento de los abusos; (3) los síntomas continuos en el niño llevaron a repetir las visitas no programadas y a la derivación al equipo SAIN con reconocimiento de la fractura índice como relacionada con abuso;(4) las radiografías de la fractura índice inicialmente interpretadas como normales por el médico clínico fueron encontradas patológicas por un radiólogo, lo que requirió un nuevo control cuando la sospecha de abuso se planteó; (5) el autor confesó más tarde el hecho o un testigo se acercó a denunciarlo; y/o (6) se sospechó abuso en un hermano y la revisión de las fracturas del paciente determinó como causa el abuso. La determinación de casos perdidos vs. reconocidos fue realizado independientemente del conocimiento de predictores potenciales. Debido a que los ingresos específicos de las familias no estaban disponibles, se estimaron en base a la renta mediana de las familias de un determinado código postal. En base a la mediana de ingreso familiar en Ontario en el 2006 de $ 60455, el ingreso medio fue entonces clasificado como bajo (< $ 45341,25), medio ($ 45341,25 - $ 90682,50), o alto (> $90682,50). La clasificación de los ingresos fue utilizada como medida sustituta del nivel socioeconómico.

Los factores sociales negativos se definieron a partir de cualquier cuidador primario que presentara ≥ 1 de los siguientes parámetros: padres jóvenes solteros (menores de 20 años y sin conviviencia en pareja al momento de la evaluación del niño); contacto previo del niño con los servicios de protección,  historia familiar de encarcelamiento o delictiva, problemas de abuso de sustancias, convivencia en grupos (ej.: vivienda comunitaria) o violencia doméstica. Se definió como estudio óseo positivo ante el hallazgo de fracturas adicionales distintas de la fractura(s) índice(s). En un consultorio de atención primaria, los niños son evaluados por un médico de familia o pediatra. En general, en los DEs que atienden a todas las edades, los niños son vistos por pediatras.

Selección de casos, recolección de datos y revisión

Una vez que el equipo SAIN revisa un caso, la información de referencia es ingresada en una base de datos. En esta base se buscaron pacientes elegibles, y se recolectó información específica de los casos identificados a partir de las historias clínicas originales. La información fue recopilada por 2 asistentes de investigación entrenados en métodos de extracción de datos, e incluyó datos demográficos relevantes del paciente y su familia, historia social, historia de  enfermedad actual, detalles de la lesión del niño, curso clínico posterior y datos de las visitas médicas previas relacionadas con la fractura índice. Para los casos perdidos, los datos desde el control médico inicial hasta la visita en la que se diagnosticó abuso fueron revisados por un médico del SAIN, ciego al dictamen final del equipo y al propósito del estudio, para determinar la presencia de indicadores de abuso que deberían haber conducido a una derivación del niño al equipo de protección en esa visita.

Tres miembros expertos del SAIN seleccionaron, a priori, una lista de predictores potenciales que eran independientes del resultado del diagnóstico perdido de abuso, y que fue modificada posteriormente en conformidad con los datos disponibles. Por ejemplo, aunque la raza ha sido fuertemente asociada con derivación a equipos de protección infantil, esta información no es recolectada en la revisión del SAIN. La lista final de estos predictores independientes incluyó los siguientes datos: edad del paciente, sexo, ambiente del DE pediátrico en el que se realizó la visita médica inicial, evento relatado para la lesión, fractura de extremidades, padres separados y bajo nivel socioeconómico. Algunas de las variables utilizadas de forma rutinaria en la determinación de casos de abuso no pueden considerarse como indicadores porque no son independientes del resultado.

Luego de completar la recolección de datos, la información de cada paciente fue examinada  por un médico pediatra del DE en colaboración con los 2 asistentes de investigación. Los datos faltantes se imputaron mediante la inserción de los valores de mediana (categóricos) o media (datos continuos) de los grupos de datos respectivos en casilleros en blanco.

Análisis

El tamaño de la muestra se calculó mediante el método de Hsieh, y se utilizaron los siguientes parámetros: α= 0.05, y β = 0.20, proporción estimada de fracturas por abuso perdidas del 20%,  y un odds ratio (OR) de 2 de casos perdidos de abuso correspondiente a un aumento de 1 desvio standard (DS) del valor medio de la covariable. En este estudio hay múltiples covariables, y una posibilidad de cierta correlación desconocida entre las mismas. Por lo tanto, se estimó un valor conservador de p= 0.5, y el tamaño muestral total  mínimo ajustado fue por lo tanto de 182.

Se utilizó análisis univariado para evaluar si una variable en particular se asociaba con la variable de resultado de interés (caso perdido de fractura por abuso). Para esta última, se utilizó test x2 Pearson para los valores categóricos y t test de Student independiente para variables continuas. Las variables independientes con p ≤ 0.20 y con cualquier interacción relevante y los términos confusores se ingresaron en un modelo de regresión logística multivariado utilizando el método de selección que se describe a continuación.

Se introdujeron en el modelo aproximadamente 14 casos perdidos por variable, cumpliendo los criterios mínimos de 10 eventos por variable para reducir al mínimo el sobreajuste de los datos. Se utilizaron las pruebas de Wald y de probabilidad de relación para eliminar de forma iterativa las variables no contributivas del modelo. La eficacia del ajuste del modelo final a los datos se evaluó mediante el test de Hosmer-Lemeshow. Se trazó una curva operativa  para comprobar la capacidad de predicción del modelo. Las probabilidades de un caso de ser perdido para una variable dada fueron notificadas con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Este estudio incluyó a 258 pacientes elegibles con fracturas por abuso. De éstos, 54 (20.9% [IC 95%: 15.8 -26]) tenían por lo menos 1 control médico previo en el que el abuso fue omitido. De los 145 niños con fractura de extremidad abusiva, 41 (28.3% [IC 95%: 20.8 -35.8]) fueron casos "perdidos." Desde la visita inicial por la fractura(s) índice(s), la mediana de demora para el diagnóstico de abuso fue de 8 días (mínimo: 1, máximo: 160), y la mediana de visitas médicas de 1 (mínimo: 1, máximo: 3). De los niños que asistieron nuevamente a control luego de que la causa de la fractura se perdiera, 9 (16.7%) presentaron nuevas lesiones por abuso. En 7 de estos casos existió una fractura diferente, 1 niño tuvo lesiones abdominales severas, y otro trauma cefálico grave que resultó en su fallecimiento.

La interpretación incorrecta de los resultados de las radiografías dio como resultado 18 (33.3%) casos perdidos, 7 de los cuales fueron fracturas de cráneo. En 7 (13%), la serie de imágenes inicial fue incompleta y las fracturas relacionadas con abuso por lo tanto no fueron vistas. Este subgrupo regresó al DE por persistencia de los síntomas, se realizó un estudio por imágenes más amplio que detectó la fractura, y se derivó el caso al equipo SAIN. Las razones exactas por las que los restantes 29 casos se perdieron no son certeras debido a la falta de datos disponibles; sin embargo, una selección inadecuada o la aceptación de mecanismos inverosímiles pueden haber contribuido a la falta de estos datos. La documentación del SAIN reveló que estos niños tenían factores de riesgo para abuso: 25 (86.2%) de 29 eran no deambuladores, en 26 (90%) el relato de los padres sobre el mecanismo no explicaba las lesiones; y 14 (48.3%) tenían problemas sociales. Además, la revisión de los registros de la visita médica inicial demostró que 13 (50%) de 26 tenían documentación incompleta sobre los acontecimientos anteriores o de los posibles factores de riesgo relacionados con abuso.

 

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