Modalidad de reversión y duración previa | 03 ENE 11

La reversión de la FA persistente con amiodarona oral y la duración previa de la arritmia vaticinan el control del ritmo a largo plazo

En varias publicaciones se demostró la eficacia de la amiodarona oral para restaurar y preservar el ritmo sinusal en pacientes con FA persistente.
Autor/a: Dres. Galperin J1, Elizari MV1, Bonato R1, Ledesma R2, Lago M1, Chiale PA 1. Rev Electro y Arritmias 2009; 3: 88-93

Resumen

Antecedentes. La amiodarona oral (AO) se emplea con frecuencia para la reversión de la fibrilación auricular (FA) persistente y el mantenimiento del ritmo sinusal (RS) a largo plazo. Los factores que influyen sobre el éxito de esta estrategia no se conocen con precisión.

Objetivos. 1. Evaluar la prevalencia de la FA durante 24 meses de seguimiento, en pacientes (p) con FA persistente de 2 meses de duración como mínimo, que recuperaron el RS con AO o requirieron, además, cardioversión eléctrica (CVE); 2. Identificar las variables clínicas que pueden condicionar los resultados.

Métodos. Después de 3 semanas de anticoagulación oral efectiva, 309 p con FA persistente recibieron 600 mg/día de AO durante 4 a 6 semanas. Los p que recuperaron el RS durante ese período (Grupo I) y quienes requirieron CVE (Grupo II) fueron tratados a continuación con 200 mg/día de AO y controlados cada 90 días durante 24 meses. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, patología de base, dimensiones cardíacas, modalidad de reversión de la FA y duración previa de la arritmia.

Resultados. De los 309 p estudiados, 283 revirtieron a RS (142 p del Grupo I y 141 p del Grupo II). De estos 283 p, 187 p (90 p Grupo I y 97 p Grupo II) completaron un seguimiento de 24 meses. Al cabo de este tiempo, 132 p permanecían en RS: 80 p (88,9%) del Grupo I, de los cuales, 68 (75,5 %) no presentaron recidivas, y 52 p del Grupo II, 38 de los cuales (39%) no tuvieron recaídas. En el análisis multivariado, la modalidad de la reversión (AO o CVE) y la duración previa de la FA se asociaron de manera significativa e independiente con el mantenimiento del RS a largo plazo.

Conclusión. Este estudio identifica a la modalidad de la reversión de la FA persistente y a su duración previa como los predictores más importantes asociados con el mantenimiento del RS durante períodos prolongados, de por lo menos 2 años.

La última década fue testigo de variados enfoques terapéuticos para la FA persistente. Las estrategias fundamentales para tratar esta arritmia tienen tres objetivos fundamentales: 1) el control del ritmo, 2) el control de la frecuencia ventricular, y 3) la prevención de los accidentes tromboembólicos. El mantenimiento del ritmo sinusal constituye un desafío para el cardiólogo, en particular cuando debe tratar a un paciente que desarrolla una actividad física importante. El diagnóstico de la causa de la FA y de su mecanismo más probable son elementos de importancia capital para la toma de decisiones. Cuando se opta por el control del ritmo mediante fármacos es necesario considerar dos aspectos fundamentales: 1) la modalidad de la reversión de la arritmia (farmacológica o eléctrica), y 2) el tratamiento posterior a la reversión para prevenir sus recurrencias.

La cardioversión eléctrica de urgencia es casi excepcional y en la mayoría de los pacientes, la frecuencia ventricular se normaliza con medicación que modula la conducción nodal AV, lo cual permite planificar luego la terapéutica para el manejo a largo plazo de la arritmia. La estrategia terapéutica debe tener en cuenta la patología subyacente y la necesidad de preparar de manera adecuada al paciente para evitar la tasa elevada de recidivas después de la cardioversión eléctrica (CVE) cuando no se toman medidas para prevenirlas. La prevención de las recaídas precoces y tardías de la FA requiere, por lo general, el tratamiento farmacológico previo al intento de reversión. La reversión farmacológica tiene un nivel mayor de aceptación por los pacientes y, por ello, mayores posibilidades para su implementación, dos hechos de importancia no menor cuando se tiene en cuenta la opinión individual, a pesar de que su eficacia es inferior a la de la CVE.

En varias publicaciones se demostró la eficacia de la amiodarona oral para restaurar y preservar el ritmo sinusal en pacientes con FA persistente (1-4). Asimismo, se determinó que la duración de la arritmia antes de su reversión es uno de los factores determinantes cruciales para la evolución ulterior del ritmo cardíaco. En 2001 (5) publicamos los resultados de un estudio en el cual se comprobó que la reversión farmacológica de la FA persistente con amiodarona es un marcador confiable para predecir el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo, en particular cuando la duración de la arritmia no supera los 12 meses. En el presente artículo se describen los resultados de un seguimiento prolongado (24 meses) de pacientes con FA persistente tratados con amiodarona por vía oral, en quienes se logró la reversión de la arritmia por la acción del fármaco o mediante cardioversión eléctrica externa (CVE) y se analizan las variables clínicas que influyeron sobre el mantenimiento del ritmo sinusal durante ese lapso.

Métodos

Trescientos nueve pacientes con edades entre 37 y 92 años (media: 66 años) y FA de por lo menos dos meses de duración se incorporaron al estudio. Para su inclusión, la arritmia se documentó en por lo menos tres electrocardiogramas convencionales obtenidos durante ese lapso y en un ECG de Holter de 24 horas, para verificar su persistencia. La evaluación inicial consistió en un examen clínico completo, radiografía de tórax, ecocardiograma bidimensional, análisis habituales de sangre y dosaje de hormonas tiroideas.

Se excluyeron los pacientes que presentaron las siguientes características:

1. Fibrilación auricular paroxística

2. Aleteo auricular crónico.

3. Infarto de miocardio de menos de 3 meses de evolución.

4. Intervalo PR >O.24 seg. en ECG previos a la FA.

5. Bloqueo A-V de 2do./3er. grado en ECG previos a la FA sin marcapasos definitivo.

6. Frecuencia cardíaca espontánea < 50 latidos por minuto.

7. Hipotiroidismo o hipertiroidismo.

8. Embarazo.

9. Intervalo QTc >0.50seg.

10. Consentimiento denegado.

11. Imposibilidad para realizar un seguimiento prolongado.

12. Comorbilidades que condicionaran el pronóstico a corto plazo.

13. Tratamiento previo con amiodarona con antecedentes de efectos colaterales severos.

14. Tratamiento actual con amiodarona.

15. Enfermedad del nódulo sinusal sin marcapasos definitivo.

Los pacientes fueron anticoagulados durante por lo menos tres semanas para lograr valores de RIN entre 2 y 3, luego de lo cual se inició la administración de amiodarona en dosis de 600 mg diarios durante cuatro a seis semanas. Los pacientes que revirtieron durante este período se mantuvieron con 200 mg. diarios de amiodarona y los que no revirtieron fueron sometidos a CVE, utilizándose en forma pautada un choque inicial de 200 Joules y en caso de persistir la arritmia, uno o dos choques adicionales de 360 Joules. Quienes no respondieron al segundo intento de desfibrilación con 360 Joules se consideraron refractarios a la CVE. Cuando la CVE fue eficaz se continuó el tratamiento con 200 mg diarios de amiodarona. La anticoagulación se
interrumpió después de 1 a 3 meses de mantenimiento del ritmo sinusal, excepto en los pacientes que por otras razones requirieron anticoagulación permanente. Ninguno de los pacientes recibía drogas antiarrítmicas de las Clases I o III en el momento de la inclusión. En los pacientes en tratamiento con digoxina, la dosis de este fármaco se redujo a la mitad cuando se inició el tratamiento con amiodarona oral. En todos los pacientes se realizó el tratamiento convencional para su patología de base.

Los 283 pacientes que recuperaron el ritmo sinusal fueron evaluados a intervalos mensuales mediante un examen clínico y cardiovascular y ECG en reposo durante los tres primeros meses, y luego cada 3 meses, repitiéndose cada 6 meses los estudios completos con radiografía de tórax, ECG de Holter, ecocardiograma bidimensional, análisis habituales de laboratorio y estudios de la función tiroidea. El comité de ética de cada centro participante evaluó y aprobó el ensayo clínico y todos los pacientes fueron informados sobre las características, riesgos y beneficios del estudio y firmaron su consentimiento antes de su ingreso. Ciento ochenta y siete pacientes completaron el seguimiento de 24 meses y los resultados que se describen más adelante corresponden a esa población. La Tabla 1 resume las características de esos 187 pacientes. La mediana de la edad fue de 66 años (entre 37 y 92 años). Las dos terceras partes eran de sexo masculino, sólo en 14 pacientes (7.5 %) no se hallaron evidencias de cardiopatía estructural (FA solitaria) y predominaron la hipertensión arterial y la miocardiopatía dilatada.

Análisis estadístico

Se analizó la influencia de las siguientes variables sobre la persistencia del ritmo sinusal al cabo de 24 meses: edad, sexo, patología de base, dimensiones de las cavidades cardíacas, modalidad de reversión (farmacológica o por CVE) de la FA, y duración de la FA previa al ingreso al estudio.

El análisis estadístico se realizó ajustando un modelo mixto de regresión generalizado mediante una función logit como enlace y una distribución binomial de los residuos, para evaluar tanto los efectos fijos como los aleatorios a través del logaritmo de la verosimilitud (log likehood). El efecto ajustado de los predictores en estudio sobre la recurrencia de la FA se evaluó en un modelo multivariado, mediante el análisis de las variables que se asociaron de manera significativa con el riesgo de recurrencia de la FA en el análisis univariado, para valorar tanto los efectos principales como la interacción para aquéllas en las que el análisis gráfico así lo sugirió. Se consideró significativo el efecto de una variable cuando el valor de p vinculado a la misma en el modelo fue <0.05. La comparación entre dos modelos competidores entre sí se efectuó mediante la prueba de razón de verosimilitud (likehood ratio test) y se consideró significativo un valor p<0.05, eligiendo el modelo con menor criterio de información bayesiano (BIC: Bayesian Information Criteria).

Resultados

De los 187 pacientes que completaron los 24 meses de seguimiento, 132 (70,6%) permanecían con ritmo sinusal y 55 (29,4%) presentaban FA al cabo de ese período. De los primeros, 80 pacientes (88.9%) pertenecían al grupo de reversión farmacológica y 52 pacientes (53,6%) al grupo de reversión eléctrica (Tabla 2).

Tabla 2. Estado del ritmo cardíaco a los 24 meses

Ritmo CVF CVE Total
FA 10 (11.1%) 45 (46.4%) 55 (29.4%)
RS 80 (88.9%) 52 (53.6%) 132 (70.6%)
Total 90 97 187

Se encontraban en FA el 11.1 % de pacientes del Grupo I y el 46.4 % del segundo a los 24 meses. Considerando los exámenes predeterminados, 12 de los pacientes con cardioversión farmacológica recidivaron y volvieron a revertir. Considerando también las recidivas entre consultas programadas, dieciocho de los pacientes del grupo de reversión farmacológica con recidivas de la FA volvieron a revertir por aumento temporario de la dosis de amiodarona o CVE y se mantuvieron luego con ritmo normal (15 pacientes tuvieron una recidiva, dos pacientes volvieron a desarrollar la arritmia en dos ocasiones y en el restante ello sucedió en tres oportunidades). Un comportamiento similar se observó en 14 pacientes del grupo de cardioversión eléctrica, de los cuales 13 tuvieron una sola recaída de la FA y uno volvió a desarrollar la arritmia en dos ocasiones.

La Tabla 3 muestra que en más del 60% de los pacientes incluidos en el estudio, el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda midió 45 mm. o más. El análisis estadístico no reveló diferencias en cuanto a la modalidad de reversión vinculadas al tamaño de la aurícula izquierda, excepto para los casos con diámetro anteroposterior >54 mm., que se observaron con menor frecuencia en el grupo de cardioversión farmacológica.

Tabla 3. Dimensiones ecocardiográficas según la modalidad de la reversión de la fibrilación auricular

. CVF CVE Total
DDVI>54 mm. 32 (35.55%) 35 (36.08%)  67 (35.82%)

SIV≥13 mm. 

25 (27.77%) 25 (25.77%) 50 (26.73%)
PP≥13 mm. 9 (10%) 12 (12.37%) 21 (11.22%)
AI≥55 mm. 8 (8.88%) 16 (16.49%) 24 (12.83%)
AI 50-54 mm.  22 (24.44%) 23 (23.71%)  45 (24.06%)
AI 45-49 mm. 24 (26.66%)  27 (27.83%) 51 (27.27%)
AI40-44 mm. 17 (18.88%) 14 (14.43%) 31 (16.57%)
AI<40 mm. 16 (17.77%)  17 (17.52%) 33 (17.64%)

AI: aurícula izquierda; CVE: cardioversión eléctrica; CVF: cardioversión farmacológica; DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; PP: pared posterior del ventrículo izquierdo; SIV: septum interventricular.

La duración previa de FA en estos pacientes fue <12 meses en más del 50% del total de los casos y esta relación se verificó con mayor frecuencia en los pacientes que recuperaron el ritmo sinusal por el efecto del fármaco (Tabla 4).

Tabla 4.
Duración de la fibrilación auricular antes de la reversión

 

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