Valor agregado de la proteinuria como marcador pronóstico | 12 ABR 10

Relación entre la función renal, la proteinuria y los resultados clínicos adversos

El riesgo de mortalidad, infarto de miocardio y progresión a la insuficiencia renal asociado a un determinado índice de filtrado glomerular es mayor en los pacientes con proteinuria más intensa.
Autor/a: Dres. Brenda R. Hemmelgarn; Braden J. Manns; Anita Lloyd; et al Relation Between Kidney Function,Proteinuria, and Adverse Outcomes

La clasificación actual de la enfermedad renal crónica (ERC) tiene 5 estadios, acorde principalmente al índice de filtrado glomerular estimado (IFGe). La aprobación de este esquema ha facilitado los cálculos a gran escala de la prevalencia de la ERC,  generando múltiples investigaciones que estudian la relación entre la ERC y la gravedad clínica y dando lugar al nacimiento de un esfuerzo global para educar a los médicos y el público acerca de las consecuencias de la ERC. A pesar de estos beneficios, las guías han sido criticadas porque no incorporan información sobre la presencia y la gravedad de la proteinuria, un marcador importante de ERC asociado con resultados adversos. En EE. UU., 26 millones de personas sufren ERC de los cuales casi el 50% (10 millones) está en fase 1 o 2 de insuficiencia renal crónica—con un IFG normal o casi normal y una ERC definida por un análisis de orina anormal o estudios por imágenes renales. Sin embargo, solo el 25% de los estadounidenses con proteinuria tienen un IFG muy reducido (<60mL/min/1.73 m2) mientras que una proporción similar de los que tienen IFG bajo tienen proteinuria. Por lo tanto, la proteinuria no siempre coexiste con un IFG bajo, lo que indica que el IFGe y la proteinuria podrían utilizarse juntos para identificar a los individuos de alto riesgo. Los autores estudiaron una gran cohorte de personas que reciben atención clínica de rutina en un solo centro canadiense provincial, en el que todos los residentes están cubiertos por un seguro de salud gubernamental. Se estudió la asociación entre la reducción del IFGe, la proteinuria y la evolución clínica adversa, incluida la mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y progresión a la insuficiencia renal. Los autores postulan que los pacientes con un IFGe reducido y proteinuria estarían en mayor riesgo de mala evolución que los participantes con una o ninguna de esas características.

Objetivo

Determinar la asociación entre la reducción del IFG, la proteinuria y los resultados clínicos adversos.

Diseño, configuración y participantes

Se trata de un estudio de cohorte basado en la comunidad con participantes identificados a partir de un registro provincial de laboratorio que incluye datos del IFG estimado (IFGe) y la proteinuria, de Alberta, Canadá, entre 2002 y 2007. Había 920.985 adultos que tenían al menos 1 medición ambulatoria de la creatinina sérica y que no requerían tratamiento de sustitución renal al inicio del estudio. La proteinuria fue evaluada mediante una tira reactiva de orina o la relación albúmina/creatinina (RAC).

Mediciones principales

Mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio y progresión a  insuficiencia renal.

Resultados

La mayoría de las personas (89,1%) tenía un IFG ≥60 ml/min/1.73 m2. Durante un seguimiento medio de 35 meses (límites 0-59 meses) fallecieron 27.959 participantes (3,0%). La tasa totalmente ajustada de todas las causas de mortalidad fue mayor en los participantes del estudio con IFGe más bajo o proteinuria más pronunciada. Las tasas de mortalidad ajustadas fueron más de 2 veces mayor entre los individuos con proteinuria intensa medida mediante la tira reactiva de orina y con un IFGe de ≥60 mL/min/1.73m2, en comparación con aquellos con IFGe de 45 a 59,9 ml/min/1,73 m2 y una proteinuria normal (tasa, 7,2 [95% CI, 6.6-7.8] vs 2.9 [95% CI, 2,7 - 3.0] por 1.000 personas-años, respectivamente; razón de tasas, 2,5 [95% CI, 2.3-2.7]). Resultados similares se observaron cuando la proteinuria fue medida por la RAC (15,9 [95% CI, 14.0-18.1] y 7,0 [95% CI, 6.4-7.6] por 1.000 años-persona, para la proteinuria intensa y la proteinuria ausente, respectivamente; razón de tasas, de 2,3 [95% CI, 2.0-2.6]) y para los resultados de la hospitalización por infarto agudos de miocardio, enfermedad renal terminal y la duplicación del nivel sérico de creatinina.

Comentarios

En este estudio de cohorte basado en la comunidad que incluyó a todos los adultos sometidos a pruebas de laboratorio en una sola provincia canadiense se demostró que el pronóstico establecido por el nivel de IFGe varía sustancialmente en relación con la presencia y la gravedad de la proteinuria. De hecho, los pacientes con proteinuria masiva pero sin un IFGe francamente anormal tuvieron peores resultados clínicos que los que tenían una reducción moderada del IFGe pero no tenían proteinuria. Los resultados fueron coherentes con las 2 mediciones diferentes de la proteinuria y con varios resultados clínicamente relevantes, incluidos la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio y la necesidad de tratamiento de reemplazo renal. Los resultados también fueron importantes en relación con los ajustes multivariables y una gran variedad de análisis de sensibilidad.

Estos hallazgos son importantes porque las guías de clasificación actuales y la estadificación de la ERC se basan en el IFGe sin considerar en forma explícita la gravedad de la proteinuria concomitante. Por otra parte, la información computarizada del IFGe (por lo general sin considerar la proteinuria) se utiliza cada vez más para ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con alto riesgo de mala evolución—o aquellos que podrían beneficiarse con la atención especializada. Aunque los resultados del estudio no están dirigidos directamente a los pacientes que se beneficiarían con la derivación a un nefrólogo, sugieren que la estadificación basada solamente en el IFGe es relativamente insensible a los gradientes de riesgo clínicamente relevantes.

En general, los sistemas de estadificación para la clasificación de la enfermedad a menudo se utilizan para agrupar a las personas afectadas en las categorías que se asocian con un pronóstico similar, de manera que asigna a las personas con peor pronóstico a. Aunque el uso del régimen de clasificación de enfermedad renal crónica de la NKF-K/DOQI (National Kidney Foundation/Diálisis Outcomes Quality Initiative) representa uno de los principales avances para los investigadores y la clínica, los resultados obtenidos sugieren que este régimen no cumple con estos 2 criterios. Por ejemplo, las tasas ajustadas por edad de la mortalidad por cualquier causa y la insuficiencia renal parecen variar de 4-50 veces (dependiendo de la gravedad de la proteinuria) en una etapa determinada según la definición del sistema actual. Del mismo modo, de acuerdo con el régimen actual de clasificación, a un paciente con un IFG de 80 ml/min/1.73 m2 y una proteinuria de 3+ determinada por una tira reactiva (o una RAC de 400 mg/g) se le asignará la etapa 1 con insuficiencia renal crónica, a pesar de que el riesgo de muerte y la necesidad de terapia de reemplazo renal ajustada por edad tendrá un riesgo de muerte de aproximadamente 2 y 10 veces mayor,  respectivamente, que un paciente con similar IFG de 50 ml / min/1,73 m2, pero sin evidencia de proteinuria (etapa 3 de la enfermedad) Este último hallazgo es particularmente sorprendente, dada la elevada prevalencia de la ERC en fase 3 definida en este estudio por un IFGe de 30-59,9  mil/min/1.73 m2 con o sin proteinuria), lo que representa a la gran mayoría de las personas de América del Norte con ERC. El hallazgo adicional de este análisis es que el riesgo es heterogéneo dentro de esta etapa, incluso cuando es definida por el IFGe solo.

Como se informó antes, el riesgo de todas las causas de mortalidad en este estudio fue considerablemente más elevado entre los participantes con IFGe de 30 a 44,9 ml/min/1.73m2 que entre las pacientes con IFGe de 45 a 59,9 ml/min/1.73 m2 y proteinuria normal lo que abarca a una gran mayoría de individuos con ERC de Norteamérica. Otro hallazgo adicional de este estudio es que el riesgo es heterogéneo dentro de esta estadio, aun cuando está definido solamente por el IFGe. Como se informó antes, el riesgo de mortalidad por cualquier causa en este estudio fue marcadamente superior entre los participantes con IFGe de  30 a 44,9 mL/min/1.73m2  que entre los pacientes con IFGe de 45 a 59,9 L/min/1.73 m2. Los datos obtenidos extienden este hallazgo a otros resultados adversos, incluyendo el infarto de miocardio y la progresión a la insuficiencia renal. La heterogeneidad del riesgo entre la gran cantidad de personas actualmente clasificadas en el estadio 3 de la ERC (incluso cuando se estadificó por la proteinuria) sugiere que se debería subdividir esta etapa como se ha hecho en el análisis del presente estudio, como así por la proteinuria. Centrando la atención clínica en las personas con mayor riesgo (como se define por la intersección del IFGe y la proteinuria) puede ser un enfoque más rentable para la prevención de las complicaciones de la ERC, aunque todavía es necesario confirmar esta hipótesis.

 

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