Patrones de injuria vascular y de los resultados quirúrgicos | 26 ABR 10

Manejo de las lesiones traumáticas graves de la extremidad inferior

Patrón de lesión arterial en la extremidad inferior y resultados de la reconstrucción en pacientes con trauma grave de la extremidad inferior: una revisión de 26 años.
Autor/a: Dres. Haddock NT, Weichman KE, Reformat DD, Kligman BE, Levine JP, Saadeh PB J Am Coll Surg 2010; 210(1): 66-72

Introducción

El manejo de las lesiones graves de las extremidades inferiores sigue siendo un desafío formidable. El abordaje con un equipo multidisciplinario, que ha sido ampliamente aceptado en la atención del trauma extenso de la extremidad inferior, incluye equipos de trauma, ortopedia, cirugía vascular y cirugía plástica [1]. Este abordaje ha llevado a elevar la tasa de miembros salvados y disminuir la tasa de morbilidad [1]. Aunque los avances individuales dentro de cada especialidad han mejorado esas tasas de salvataje, la cobertura adecuada con tejidos blandos sigue siendo un componente esencial de la conservación del miembro y ha sido facilitada en gran forma con el advenimiento de la reconstrucción microquirúrgica [2-4].

Aún cuando hay una literatura extensa sobre la lesión arterial por arriba de la rodilla [5], el flujo sanguíneo redundante por debajo de la misma optimiza la perfusión del pie y es usualmente investigado sólo si existe un compromiso severo o si se planifica una reconstrucción. Dado que la población que requiere reconstrucción con un colgajo libre generalmente sufre un trauma grave (usualmente Gustilo IIIB o mayor) (Tabla 1) y comúnmente es sometida a evaluación angiográfica de la vascularización del miembro inferior, los autores consideraron que esa cohorte era ideal para el estudio.

TABLA 1: Clasificación de Gustilo-Anderson [11,12,13]

Grado Descripción de la herida
I Baja energía, herida de menos de 1 cm
II Herida mayor a 1 cm con moderado daño en los tejidos blandos
III

IIIA
IIIB
IIIC
Alta energía, herida de más de 1 cm con extenso daño de tejidos blandos
Cobertura adecuada de partes blandas
Cobertura inadecuada de partes blandas
Lesión arterial asociada que requiere reparación

Aunque los cirujanos de trauma, ortopédicos y vasculares desean una evaluación completa de las lesiones del paciente, para determinar la selección operatoria a corto plazo, el cirujano reconstructivo tiene la consideración adicional de la selección de los vasos receptores adecuados para la transferencia del tejido libre, un elemento crítico en el éxito para la salvación del miembro [6-9]. En el escenario de un trauma grave de la extremidad inferior, el flujo sanguíneo nativo puede estar comprometido. Específicamente, las lesiones Gustilo IIIB pueden estar acompañadas de injuria vascular [10] y las Gustilo IIIC requieren reparación vascular, por definición [11-13]. Debido al cambio posible en el estado vascular en dicho escenario, la angiografía – sea tradicional, por tomografía computada (ATC) [14,15] o por resonancia magnética (ARM), es realizada sin restricciones.

Varios estudios sobre resultados, evaluaron la reconstrucción del miembro inferior con transferencia libre de tejido [4,16-18], pero hay pocos estudios que definan los patrones del flujo arterial y de los vasos receptores disponibles para el colgajo libre, en los esfuerzos reconstructivos después de un traumatismo del miembro inferior [19]. Los autores revisaron su experiencia con las fracturas tipo IIIB y IIIC de Gustilo, en un intento para comprender mejor los patrones de la lesión arterial, validar el uso sin restricciones de la angiografía y revisar las opciones reconstructivas y los resultados en esta subpoblación.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de todos los colgajos libres efectuados para fracturas de la extremidad inferior, tipo IIIB y IIIC de Gustilo. Entre septiembre de 1982 y marzo de 2008, se llevaron a cabo 222 colgajos libres en 191 pacientes. Se mantiene una base comprehensiva de datos microquirúrgicos que incluye a todos los pacientes que requirieron reconstrucción microquirúrgica, tratados en el Bellevue Hospital (centro de trauma de Nivel I y hospital de condado), en el Tisch University Hospital (un hospital privado) y en el Manhattan Veterans Affairs Hospital, ya sea por defectos traumáticos como no traumáticos. Para los propósitos de esta revisión, sólo los pacientes que requirieron reconstrucción con colgajos libres después de un trauma de la extremidad inferior, que ocasionó fracturas tipo Gustilo IIIB y IIIC, fueron incluidos. El sistema de recolección de datos incluyó los partes operatorios, resúmenes de alta, notas clínicas, encuestas de seguimiento, fotografías médicas pre, intra y postoperatorias y una hoja de trabajo operatorio detallada, resumiendo los detalles pre, intra y postoperatorios. La hoja de trabajo es completada por los fellows de microcirugía y la base de datos es mantenida por un gerente de datos dedicado a esa función. Las hojas de trabajo incluyen datos demográficos de los pacientes, mecanismo de lesión, clasificación de Gustilo (determinada al momento de la injuria), tiempo transcurrido desde la lesión, examen físico al ingreso, hallazgos angiográficos, elección de los vasos receptores, elección del colgajo y descripción de los vasos dadores, tamaño del colgajo, tiempo operatorio, uso de anticoagulación postoperatoria, complicaciones y esquemas, tanto del defecto como de la anastomosis del colgajo. Para cada paciente, las hojas de trabajo, historias clínicas, angiografías y fotografías fueron revisadas y se extrajeron los datos para el análisis.

Resultados

Ciento noventa y uno pacientes fueron sometidos a 222 procedimientos de colgajo libre entre septiembre de 1982 y marzo de 2008. Esos pacientes incluyeron 151 hombres (79,1%) y 40 mujeres (20,9%), con edades entre 4 y 83 años (media 33 años). Ciento setenta pacientes (83,8%) fueron atendidos en el Bellevue Hospital; los restantes 29 (15,2%) y 2 (1,0%) fueron tratados en el Tisch University Hospital y en The Manhattan Veterans Affairs Hospital, respectivamente.

En el 65% de los pacientes, el trauma fue causado por un accidente de vehículo con motor; 40,8% por choque entre vehículos y 24,1% fueron peatones atropellados. El resto de los pacientes tuvieron lesiones por mecanismo de aplastamiento (5,8%), heridas por arma de fuego (6,8%), heridas por arma blanca (0,5%) y otras causa menos comunes de trauma (9,9%). Las lesiones, al momento de la evaluación inicial, fueron clasificadas como Gustilo IIIIB (89%) o Gustilo IIIC (11%), basado en los parámetros de la herida y en la necesidad de revascularización.

Tanto el examen físico como la angiografía (tradicional, ATC o ARM) fueron empleados para evaluar la necesidad de revascularización en la mayoría de los pacientes (80,6%). En un conjunto de 37 pacientes (19,4%) no se realizó angiografía por varias razones, incluyendo antecedentes de reacción al medio de contraste, examen físico categórico y reconstrucción inmediata. De los pacientes sometidos a angiografía de la extremidad inferior, 66 (42,9%) tuvieron un angiograma normal y 88 (54,6%) tuvieron hallazgos considerados anormales. Treinta y siete pacientes (19,4%) tuvieron lesión de la arteria tibial anterior (TA) solamente, 14 pacientes (7,3%) tuvieron lesiones tanto de la TA como de las arterias peroneas (AP), 6 (3,1%) de la TA y de la arteria tibial posterior (TP) y los 3 vasos estuvieron lesionados en 4 (2,1%). Otros hallazgos en el angiograma incluyeron 4 lesiones (2,1%) aisladas de la TP, 9 lesiones (4,7%) aisladas de la AP y 3 lesiones (1,6%) de la TP y AP. El 31,9% de los pacientes (n = 61) tuvieron alguna lesión involucrando la TA, 8,9% de los pacientes (n = 17) a la TP y 15,7% (n = 30) a la AP. Para señalar: 12 angiogramas anormales fueron documentados como tales sin una lesión definida identificada. Algunos de ellos fueron completados fuera del hospital y no fue posible obtener los registros. El análisis de la elección de los vasos receptores en este subgrupo reveló que, en cuatro pacientes (33,3%) se usó la TA (anastomosis término-terminal), en uno (8,3%) se usó la TA (anastomosis término-lateral), en cuatro (33,3%) la TP (anastomosis término-terminal) y en tres (25%) la TP (anastomosis término-lateral).

De las 191 reconstrucciones microvasculares, 127 (57,2%) usaron la TP como el vaso receptor de elección, en 59 (26,6%) se usó la TA, en 8 (3,6%) la AP y en 28 (12,6%) otros vasos. Esos otros vasos incluyeron las arterias surales, poplítea, bypass con vena safena a los vasos por encima de la rodilla y las arterias geniculadas (Fig. 1).

FIGURA 1: Vasos receptores para todos los colgajos libre microvasculares

La mayoría de los colgajos libres realizados (89,6%) fueron usados para restaurar grandes defectos de tejidos blandos creados por lesiones traumáticas en la extremidad inferior. No obstante, para las deficiencias de huesos largos, la transferencia de hueso vascularizado, en la forma de colgajos peroneos libres, también fue usada como un procedimiento de segunda etapa (23 pacientes; 10,4%). Se usaron diferentes colgajos para la reconstrucción de los tejidos blandos: latissimus dorsi (n = 80), rectus abdominis (n = 77), gracilis (n = 22), paraescapular (n = 13), serrato anterior (n = 3), tensor de la fascia lata (n =20), anterolateral del muslo (n = 1) y subescapular (n = 1).

El tiempo transcurrido entre la lesión y la cobertura con el colgajo varió significativamente, desde 0 días (día de la lesión) a 7 meses (media, 3 días). La tasa de readmisión quirúrgica por el colgajo debida a complicaciones vasculares fue del 5% (n = 11). Siete colgajos (3,2%) tuvieron trombosis venosa y requirieron revisión; cuatro colgajos (1,8%) tuvieron trombosis arterial. De los casos con compromiso trombótico arterial, en uno (0,6%) la TA fue la arteria afectada y en 3 (1,7%) la AP. Todos estos 11 pacientes (100%) tuvieron un salvataje inmediato del colgajo libre.

 

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