Recomendaciones vigentes | 21 JUN 10

¿Cómo mejorar la atención de los pacientes con dolor neuropático?

Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica.
Autor/a: Dres. O'Connor A, Dworkin R Fuente: SIIC American Journal of Medicine 122(10 Supl. 1):22-32, Oct 2009

Introducción y objetivos

El tratamiento de los pacientes con dolor neuropático es complicado. De acuerdo con lo informado en estudios clínicos aleatorizados, el tratamiento con drogas eficaces sólo es satisfactorio en el 50% o menos de los pacientes con dolor neuropático. Asimismo, en estudios transversales se informó que los pacientes con dolor neuropático generalmente presentan sintomatología moderada, a pesar de recibir terapia farmacológica. Estos hallazgos pueden deberse a la administración de un tratamiento inadecuado.

Existen numerosos estudios controlados y aleatorizados sobre el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La información que surge de estos se empleó para crear recomendaciones terapéuticas fundamentadas, de validez internacional, con el auspicio de la International Association for the Study of Pain (IASP) Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG). Dichas recomendaciones fueron aprobadas por entidades como la American Pain Society, la Canadian Pain Society y la Latin American Federation of IASP Chapters. Al mismo tiempo, la European Federation of Neurological Societies (EFNS) y la Canadian Pain Society crearon recomendaciones adicionales para el tratamiento farmacológico de los pacientes que presentan dolor neuropático. En el presente artículo se describen las recomendaciones del NeuPSIG y se las compara con las elaboradas por la EFNS y la Canadian Pain Society. Por último, se resumen las recomendaciones elaboradas por la EFNS para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático.

Consideraciones generales

Existen recomendaciones consensuadas para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. No obstante, la mayoría de la información se obtuvo en pacientes con neuralgia posherpética o neuropatía diabética. En consecuencia, la extrapolación de los resultados a pacientes con dolor neuropático de diferente origen es cuestionable. Además, la duración de los estudios controlados y aleatorizados generalmente fue breve como para definir la eficacia a largo plazo de una determinada droga. Una de las limitaciones principales para la elaboración de recomendaciones terapéuticas para los pacientes con dolor neuropático es la escasez de estudios de comparación entre diferentes drogas. A esto se suman las diferencias metodológicas entre los estudios disponibles, que impiden la realización de comparaciones fidedignas.

Las drogas eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático generalmente tienen un número necesario para tratar de 2 a 6. Asimismo y más allá del efecto placebo, en la mayoría de los estudios que evaluaron tratamientos eficaces, la proporción de pacientes que logró un adecuado alivio del dolor fue del 50% o menos. La información disponible no permite clasificar a las drogas según su eficacia. Por lo tanto, la elección de los fármacos se realiza sobre la base del perfil de efectos adversos, la presencia de comorbilidades, el riesgo de interacciones farmacológicas y el costo, entre otras variables.

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático disponibles en la actualidad presentan ciertas diferencias. Estas diferencias podrían interpretarse como áreas de controversia originadas en la escasez de información. Por ejemplo, en las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG y la Canadian Pain Society, se considera al dolor neuropático periférico como una única categoría. En cambio, en las recomendaciones de la EFNS, el dolor neuropático periférico se divide en diferentes entidades. Ambos puntos de vista están científicamente fundamentados. A pesar de ésta y otras diferencias, las recomendaciones elaboradas por las distintas entidades son coherentes entre sí.

Recomendaciones de la IASP NeuPSIG

Las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG no se aplican a la población pediátrica y a los pacientes con neuralgia del trigémino. Sólo se consideraron las formulaciones orales y tópicas de las drogas. El NeuPSIG considera que las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son aquellas que presentaron una eficacia sistemática en estudios controlados y aleatorizados. En este grupo se incluyen los antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los ligandos de los canales de calcio y la lidocaína tópica.

Las drogas de segunda línea son aquellas que demostraron eficacia en estudios controlados y aleatorizados, pero que los autores no las consideran similares a las drogas de primera línea. En este grupo se incluyen los opioides y el tramadol, salvo que exista una indicación específica para su empleo. Las drogas de tercera línea son numerosas e incluyen aquellas que cuentan con sólo un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo en pacientes con dolor neuropático. También se incluyen en este grupo las drogas para las cuales se obtuvieron resultados heterogéneos.

La combinación de drogas es necesaria en muchos pacientes con dolor neuropático, aunque se advierte que esto puede conllevar un aumento de la cantidad de efectos adversos, un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y un aumento del costo del tratamiento.

Drogas de primera línea

Como ya se mencionó, los IRNS son agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) fue observada en numerosos estudios controlados y aleatorizados, aunque en algunos casos no son drogas de utilidad. Los ATC son económicos, se administran una vez por día y son de utilidad para el tratamiento de la depresión que se presenta con frecuencia en comorbilidad con el dolor neuropático. No obstante, su eficacia analgésica no se relacionaría con la presencia o ausencia de depresión. Los efectos adversos anticolinérgicos y la hipotensión ortostática son las principales desventajas del tratamiento con ATC. Se recomienda preferir el uso de aminas secundarias, ya que tienen menos efectos adversos, y considerar la posibilidad de cardiotoxicidad, aunque los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos respecto de este efecto no deseado. Otro efecto adverso que se destacó en algunos estudios fue la muerte súbita. El NeuPSIG recomienda precaución al emplear ATC en pacientes con trastornos cardíacos, efectuar monitoreos electrocardiográficos en pacientes mayores de 40 años y administrar dosis menores de 100 mg/día. La dosis de ATC se debe incrementar de manera paulatina y administrar en horario nocturno.

La venlafaxina y la duloxetina son IRNS eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático periférico. La eficacia a largo plazo de la duloxetina fue demostrada en estudios abiertos realizados en pacientes con neuropatía periférica, pero no existen estudios efectuados en pacientes con otros tipos de dolor neuropático. Entre las ventajas de la duloxetina se incluye su efectividad en caso de depresión y la eficacia del tratamiento con dosis bajas. Asimismo, la droga tiene un perfil de tolerabilidad y seguridad adecuado. En cuanto a la venlafaxina, se informó su eficacia en pacientes con neuropatía periférica dolorosa de etiología diabética y en caso de polineuropatías de otra índole. Debe considerarse que la venlafaxina puede provocar alteraciones en la conducción cardíaca y síndrome de abstinencia. La administración de ISRS a niños y adolescentes requiere precaución debido a la posibilidad de ideación suicida.

El gabapentín y la pregabalina son eficaces en pacientes con dolor neuropático, si bien los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos. Ambas drogas afectan la liberación de neurotransmisores mediante su unión a los canales de calcio gatillados por voltaje. Entre sus efectos adversos se incluyen los mareos y la sedación. No obstante, presentan pocas interacciones farmacológicas. El gabapentín debe administrarse en 3 tomas diarias. Se recomienda aumentar la dosis en forma gradual. Esto disminuye la rapidez con que se puede alcanzar su efecto analgésico completo. La tolerabilidad y la eficacia de la pregabalina son similares a las del gabapentín, pero con la primera el tratamiento puede iniciarse con dosis eficaces. Esto permitiría obtener un efecto terapéutico más rápido en comparación con el gabapentín. Debe considerarse que se informó una asociación entre la administración de antiepilépticos y la aparición de ideación suicida, aunque este hallazgo sería más significativo al administrar fenitoína o fenobarbital.

 

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