Una intervención conductual en la práctica obstétrica

Objetivo

Evaluar la eficacia de una intervención multifacética de cambio de comportamiento tendiente a facilitar la diseminación e implementación de dos recomendaciones obstétricas basadas en la evidencia: el uso selectivo de la episiotomía y el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto.

Diseño

Ensayo clínico multi-céntrico, aleatorizado, controlado, de clusters*, con hospitales como unidades de aleatorización*.

Lugar

Fueron incluidas 19 maternidades públicas de Argentina y Uruguay con un mínimo de mil partos vaginales por año; que no seguían una política explícita en relación al uso selectivo de la episiotomía ni al manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (administración profiláctica de uterotónicos como oxitocina) y cuyas tasas de episiotomía fueran superiores al 20 % y de utilización de oxitocina preventiva, menores o iguales al 25% en mujeres con partos vaginales únicos.

Intervención

Un grupo de hospitales fue aleatorizado a recibir una intervención multifacética de 18 meses de duración (se describe en el cuadro 1) y basada en la teoría del cambio de comportamiento, para el desarrollo e implementación de una guía de práctica clínica (GPC) para el uso racional de la episiotomía y del manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto. El grupo control no recibió intervención específica alguna.

Se recolectaron datos en tres momentos:

1) basales (tres meses antes de la intervención); 2) durante los tres últimos meses de la intervención; 3) luego de un año de finalizada la misma (datos de seguimiento).

Los grupos recibieron una aleatorización balanceada* en relación a las tasas anuales de episiotomía, al uso de oxitocina profiláctica, al número de nacimientos, a la presencia de residencia hospitalaria y a la localización del hospital.

Medición de resultados principales

Los puntos finales primarios fueron la tasa de utilización de oxitocina profiláctica (10 UI) durante la tercera fase del trabajo de parto y la tasa de episiotomías en partos vaginales únicos. Los puntos finales secundarios incluyeron tasa de sutura perineal, la tasa de hemorragia posparto y la disposición a cambiar de comportamiento del equipo obstétrico en relación a las dos recomendaciones previamente enunciadas, medida a través de cuestionarios anónimos. El análisis de los datos fue realizado por intención de tratar.

Resultados principales

Como lo describe la tabla 1, la tasa promedio de uso profiláctico de oxitocina aumentó en los hospitales que recibieron la intervención, mientras que la tasa promedio de episiotomía se redujo.

Tabla 1: efecto de la intervención polifacética conductual en el uso de oxitocina y episiotomía a los 18 meses.

La intervención también se asoció a reducciones en la tasa de hemorragia posparto de 500 mL o más (RRR 45%, IC95% 9 a 71%) y de 1000 mL o más (RRR 70 %, IC95% 16 a 78%).

La disposición del equipo obstétrico a cambiar de comportamiento aumentó en los hospitales que recibieron la intervención. A los 12 meses del final de la intervención, la tasa promedio de uso profiláctico de oxitocina se mantuvo alta en los hospitales asignados a la intervención y baja en los controles (73,3% y 7,1% respectivamente) aunque la diferencia absoluta en la tasa de cambio no alcanzó significancia estadística (63,9% IC95%, -3,8 a 80,0%).

Un patrón similar pero estadísticamente significativo se observó en el uso de episiotomía, con una tasa promedio en los hospitales asignados a la intervención vs. los “hospitales control” de 28,1% y 45,1%, respectivamente; y una diferencia absoluta en la tasa de cambio de -8,7% (IC95 %, -18,1 a -4,3).

Conclusiones

Una intervención conductual multifacética aumentó el uso profiláctico de la oxitocina durante la tercera etapa del trabajo de parto y redujo la utilización de la episiotomía.

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