Un caso real discutido por expertos | 25 ENE 10

Vaginismo

Los autores describen un caso de vaginismo, así como el abordaje empleado y la evolución de la paciente. Las características de esta entidad clínica y las formas de trabajo recomendadas por los expertos en el área.
Autor/a: Dres. Catalina Brosens, Sergio Terrasa y Elsa Astolfi Evid Act Pract Ambul. 12(3): 102-103 Jul-Sep.2009

Caso clínico

Una mujer de 22 años oriunda de Formosa concurre a la consulta con su médico de cabecera (que tambien atiende a sus tres hermanas mayores) con quien se conocen desde 2000. Ella está casada hace un año y en pareja estable con su actual marido, hace tres. Durante los últimos meses había presentado cefalea tensional y durante las últimas consultas, se había mostrado con el ánimo triste, con trastornos del sueño y con hipobulia (10/2002). Luego de una primera evaluación, el médico define el diagnóstico de depresión unipolar y la medica con antidepresivos (50mg de sertralina) más clonazepan 0,5mg dos veces por día. Unos meses después (04/2003) la paciente había evolucionado en forma favorable de su síndrome depresivo y acuerda con el médico suspender lentamente el clonazepan y completar seis meses de tratamiento con antidepresivos.Tres meses después (07/2003) la paciente decide consultar por un problema de larga data, pero que hasta el momento no se había atrevido a contar. Avergonzada, cuenta que nunca había podido mantener relaciones sexuales con su pareja, que cada vez que lo intentaban ella sentía tanto dolor ante el mínimo intento de penetración, y que hasta el momento no lo habían logrado. Ella pensaba que las cosas cambiarían con el casamiento, pero luego de un año de casados, y queriendo ahora buscar un embarazo, se animó a consultar. El médico la interroga a solas y la cita con su marido. En la consulta siguiente ambos cónyuges aseguran que más allá de la disfunción sexual están muy bien como pareja y acuerdan realizar una interconsulta con sexología.

Introducción

El vaginismo es una disfunción sexual femenina que consiste en la contracción involuntaria e inconsciente de los músculos del tercio inferior de la vagina1. Se lo clasifica en distintos grados de acuerdo a la intensidad de la contracción. Se lo denomina severo cuando la contracción es tan intensa que impide la entrada a la vagina; moderado, cuando la intensidad de la contracción es menor y permite la penetración en forma parcial; y leve cuando la penetración es total, pero siempre con dolor2. Tambien se clasifica al vaginismo como primario o secundario. Es primario cuando se presenta desde el primer intento de penetración y secundario cuando aparece luego de un período de funcionamiento normal. El vaginismo es una de las causas más frecuentes de que las parejas o matrimonios se consideren “no consumados”.

Epidemiología

El vaginismo tendría una prevalencia cercana al 1% en la población general3. En el consultorio de Sexología del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires, las consultas por dispareunia, vaginismo y matrimonio no consumado por vaginismo representan aproximadamente el 20% de la consultas sexológicas femeninas, cuyas edades oscilan entre los 17 y los 66 años (promedio 32). Respecto de 107 consultas por “matrimonio no consumado” el promedio de edad de las pacientes al momento de la consulta fue de 29 años (rango 17 a 52) y habían esperado meses a años hasta consultar.

Fisiopatogenia

Las causas de vaginismo son, en su gran mayoría, psicológicas. Las más frecuentes son el miedo al dolor, el miedo al embarazo, las experiencias sexuales traumáticas, el temor a contraer una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o bien el intenso sentimiento de culpa por haber tenido una educación muy estricta o muy religiosa, en la cual el sexo fue mostrado como algo malo o inexistente y sin que se discutiera sobre el mismo4. La contracción de los músculos vaginales funcionaría como un mecanismo de defensa inconsciente para evitar el peligro que implica la penetración.

Diagnóstico

Es importante descartar otras causas de dispareunia a través del examen físico (alteraciones anatómicas, causas infecciosas, vaginitis atrófica, lubricación inadecuada, etc.). Durante el mismo, la paciente suele estar tensa y con la musculatura perineal y de los muslos, contraída5 (p. ej. puede ser dificultoso tomarle la prueba de Papanicolau).

Aclaramos que las mujeres que sufren vaginismo tienen lubricación normal, conservan su deseo sexual y son capaces de tener orgasmos. El vaginismo se asocia a angustia, baja autoestima, miedos y depresión. Es frecuente que las pacientes piensen que son las únicas a quienes les sucede esto, sintiéndose avergonzadas o anormales, por lo que tardan mucho en consultar.

Con frecuencia, deciden hacerlo cuando desean un embarazo o cuando la desesperación o el miedo al abandono superan a la vergüenza. El vaginismo puede ser no diagnosticado o mal diagnosticado confundiéndolo con un anillo fibroso o un himen rígido, lo que puede conducir a una cirugía innecesaria e inútil.

También es frecuente que a estas pacientes se les realice el examen ginecológico vaginal de manera forzada, lo que tiende a acentuar los síntomas. Vale aclarar que una de las principales dificultades para el diagnóstico de esta entidad es la deficiente preparación de los profesionales de la salud en el área de la salud sexual.

Tratamiento

La mayoría de los tratamientos están enmarcados en el paradigma cognitivo-conductual y tienen por objetivo ayudar a la mujer a ganar el control sobre sus músculos del piso de la pelvis1, se recomienda un abordaje interdisciplinario que sean interdisciplinarios. Algunos expertos recomiendan que el tratamiento incluya algún abordaje psicoterapéutico para la baja autoestima, la angustia, el miedo y la eventual depresión, que pueden estar asociados a esta condición clínica. Por ejemplo, puede ser muy terapéutico intentar que la mujer ponga en palabras todos sus miedos y fantasías. Por un lado, se exploran los temores relacionados con el coito y se trabaja sobre ellos. También es útil explicar a la paciente la anatomía de la vagina y el funcionamiento de los músculos que están provocando el síntoma: que éstos están respondiendo a una orden de defensa inconsciente que ella no está pudiendo modificar voluntariamente. En algunas pacientes es necesaria la medicación de los trastornos de la ansiedad o de alguna otra co-morbilidad psiquiátrica.

En cuanto a lo específicamente dirigido al vaginismo, el tratamiento incluye ejercicios de exploración de la vagina a través del tacto y la desensibilización progresiva con el uso de dilatadores vaginales. Se le dice a la paciente que, con la ayuda de lubricantes, inserte en su vagina objetos de forma fálica que van aumentando gradualmente de tamaño. Por otro lado, se le recomienda la realización de ejercicios de Kegel para la contracción y relajación voluntaria y consciente de los músculos perineales (también utilizados en el tratamiento de la incontinencia). Con estos últimos se intenta que la mujer tenga mayor habilidad para identificar los músculos implicados en lo que le está ocurriendo. Por ejemplo, la mujer coloca un dedo en su vagina intentando “apretar” el dedo y luego relajarlo utilizando sólo los músculos vaginales y evitando utilizar los glúteos, los muslos y los abdominales1. Se recomienda que las sesiones con el euipo de salud tengan una frecuencia semanal. Todos estos ejercicios se realizan con el objeto de enseñar a la paciente que el control de la musculatura vaginal puede ser voluntario e indoloro, tratándose de un proceso en el que la mujer toma un rol activo. Por esto es muy importante evitar provocar dolor durante el examen físico, y decirle a la paciente que es ella quien tiene el control. Se debe transmitirle a la paciente que mientras dure la terapia la pareja no deberá intentar la penetración.

 

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