Agentes estimulantes de la eritropoyesis: necesidad de su reevaluación | 11 ENE 10

Eritropoyetina: ¿cuáles son los beneficios? ¿cuáles los riesgos?

El empleo de agentes estimulantes de la eritropoyesis no solo no mejora la calidad de vida sino que además puede aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y accidente cerebrovascular.
Autor/a: Dres. Unger EF, Thompson AM, Blank MJ, et al. NEJM 2010.

En 1989, la Drug and Food Administration (DFA), aprobó la epoetina alfa para el tratamiento de la anemia asociada con la insuficiencia renal crónica y reducir la necesidad de transfusiones. En 2001 se aprobó la darbopoetina alfa, con el mismo objetivo de estimular la eritropoyesis a semejanza de la eritropoyetina, la hormona natural del organismo sintetizada por el riñón. Sin embargo, los objetivos óptimos de hemoglobina con estos tratamientos, nunca fueron analizados.

Varios estudios pequeños realizados a fines de la década del 80 respaldaron el concepto de que las concentraciones más altas de hemoglobina son beneficiosas y que el empleo de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) pueden mejorar la calidad de vida, las funciones cognitivas, la energía y hasta pueden frenar la hipertrofia ventricular izquierda.

Sin embargo, el estudio Normal Hematocrit Study fue uno de los primeros en señalar que el tratamiento con AEE llevando la hemoglobina a concentraciones normales podría ser contraproducente. Este estudio incorporó a 1233 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad cardíaca isquémica sometidos a diálisis y que recibían epoetina alfa en dosis moderadas para lograr un hematocrito del 30%, o en dosis más altas para “normalizar” el hematocrito a valores del 42%.

El estudio debió ser suspendido a los 14 meses de seguimiento por una tendencia desfavorable debido a que en el grupo que recibió dosis altas de epoetina alfa se observó un 33% de muertes o de infarto de miocardio no mortal comparado con un 27% que recibió dosis moderadas del fármaco.

Similares resultados se observaron en el estudio Results of the Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) (n = 1432), a pesar de que estos pacientes no recibían diálisis y no era obligatoria la presencia de insuficiencia cardíaca para incluirlos en el protocolo. En esta oportunidad también se debió suspender el estudio en forma precoz luego del seguimiento medio de 16 meses cuando el 17,5% de los pacientes del grupo hemoglobina alta tuvieron complicaciones cardiovasculares y muerte comparado con el 13,5% de los pacientes del grupo hemoglobina baja (P = 0,03).

La explicación más plausible fue que altos valores de hemoglobina aumentan el riesgo cardiovascular, aunque esta hipótesis es discutida. También se especula que el rápido ascenso de los valores de hemoglobina y sus oscilaciones producen mecanismos hemodinámicos y rheológicos que exacerban el riesgo cardiovascular.

Los resultados de estos estudios determinaron que la FDA ordenara incluir en el prospecto avisos de alarma sobre el riesgo de hipertensión y de episodios cardiovasculares cuando se llegaba a valores excesivos de hemoglobina.

Una tercera hipótesis sobre los mecanismos causales especula que los AEE actuarían a través de mecanismos independientes del aumento de la hemoglobina como efectos tróficos sobre el músculo liso endotelial. Una experiencia mostró que los AEE aumentan la progresión de tumores y reducen la supervivencia en pacientes con algunos tipos de cáncer.

 

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